Экстрасистола — это внеочередное сердечное сокращение, которое вызывается эктопическим очагом автоматизма. Сейчас мы говорим о желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), а значит таким эктопическим очагом может быть любой участок миокарда в правом или левом желудочках, а так же ножках пучка Гиса (после их разветвления).

При желании, можно научится определять из какого именно места возникла экстрасистола, но это не имеет большого практического значения в тактике медикаментозного лечения. Такое углубленное понимание важно если планируется проведение инвазивного лечения — абляции. Для терапевтов будет достаточно просто научиться отличать желудочковую экстраситолию от супранатуральной и этого уже будет достаточно.

И так, основные признаки желудочковой экстрасистолы это:

1. Возникновение преждевременного комплекса QRST (раньше чем должен был появиться очередной нормальный желудочковый комплекс). Это очень важное правило которое «новички» нередко забывают!

2. Перед экстраситолой нет зубца Р, а сам экстрасистолический комплекс QRS значительно уширен (более 0,11-0,12 с.) и деформирован, обычно, по типу блокады правой или левой ножки пучка Гиса (о блоках поговорим в соответствующих разделах).

В целом, вид желудочковой экстрасистолы очень типичный: такая себе, большая, уродливая, «загогулина» среди нормальных, привычных, узких комплексов. Она сразу бросается в глаза и обязательно отвлечет вас от правильного плана расшифровки ЭКГ — не поддавайтесь соблазну.

Терминология:

Монотопная экстрасистолия — происходящая из одного и того же очага возбуждения (определятся по интервалу R или началу экстраситолы, только при наличии на записи нескольких экстрасистол).

Мономорфная экстрасистолия — комплексы одинаковые по форме (определяется на глаз).

Интерполированная (вставочная) экстрасистола — не имеющая после себя компенсаторной паузы (об этом далее).

Бигеминия — о бигеминии говорят тогда, когда каждый второй (-би

Тригеминия — о тригеминии говорят тогда, когда каждый третий (-три ) комплекс на ЭКГ экстрасистолический.

Квадригеминия — о тригеминии говорят когда каждый четвертый (-квадро ) комплекс на ЭКГ экстрасистолический.

Аллоритмия — общее название для бигеминии, тригеминии, квадригеминии т.д.

Спаренные желудочковые экстрасистолы или куплет — две экстрасистолы подряд.

Залповая желудочковая экстраситолия — три желудочковые экстрасистолы подряд. Если подряд следует 4 и более экстрасистол, то это называют желудочковой тахикардией.

Давайте рассмотрим примеры

ЭКГ №1

Первые два комплекса имеют синусовое происхождение, третий комплекс возник преждевременно (т.е. является экстрасистолой). Кроме того, он деформирован и уширен. После экстрасистолы следует компенсаторная пауза — в данном случае полная, так как интервал между двумя нормальными комплексами (2 и 4), между которыми находится экстрасистола, равен двум нормальным интервалам RR.

* Экстраситолический комплекс напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса (об этом поговорим позже) значит это желудочковая экстрасистола из правого желудочка. Топика экстрасистол не имеет клинического значения, но многие функционалисты любят уточнять. Так же бытует мнение о том что левожелудочковые экстрасистолы опаснее правожелудочковых — но это не так.

ЭКГ №2

Первые три комплекса имеют синусовое происхождение, четвертый комплекс возник преждевременно, он деформирован и уширен. После экстрасистолы следует компенсаторная пауза - полная, так как интервал между двумя нормальными комплексами (3 и 5) равен двум нормальным интервалам RR.

Экстраситолический комплекс напоминает блокаду правой ножки пучка Гиса (об этом поговорим далее) значит это желудочковая экстрасистола из левого желудочка.

ЭКГ №3

Думаю экстрасистолу вы уже в состоянии заметить, и то что после нее нет компенсаторной паузы так же заметили, она как будто вставлена между двумя нормальными комплексами QRS. Так выглядит интерполированная или вставочная желудочковая экстрасистола.

ЭКГ №4

Каждый второй комплекс — это экстрасистола, значит речь идет о желудочковой бигеминии . Красными отрезками отмечен, так называемый, интервал сцепления (в идеале он измеряется немного по другому, но для простоты здесь изображен так), он одинаковый для всех экстрасистол, а значит экстрасистолы монотопные (происходят из одного и того же очага автоматизма). Форма или внешний вид, экстрасистол также одинаковы,а значит экстраситолы мономорфные.

ЭКГ №5

Обратите внимание на скорость записи, она 25 мм/с! На ЭКГ желудочковая тригеминия, просто на более короткой записи увидеть тригеминию, удается далеко не всегда.

ЭКГ №6

На ЭКГ мы видим деформированные преждевременные экстрасистолические комплексы (3 и 4) следующие подряд.

В целом мы рассмотрели наиболее часто встречаемые виды желудочковой экстрасистолии, думаю теперь особых проблем с их распознаванием у вас не возникнет. Теперь прочитаем теорию для наджелудочовой экстрасистолии и уже тогда выполним задание на экстрасистолию.

Общий признак для всех экстрасистол: преждевременное появление экстрасистолического комплекса.

ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолии:

— преждевременное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRST;

— деформация и изменение полярности зубца Р экстрасистолы;

— наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRS;

— наличие компенсаторной паузы — это расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла PQRST основного ритма.

При экстрасистолии из АВ-соединения импульс, возникающий в АВ-соединении, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе к желудочкам (в связи с этим желудочковый комплекс экстрасистолы не отличается от желудочковых комплексов синусового происхождения) и снизу вверх по АВ-узлу и предсердиям.

ЭКГ-признаки экстрасистолы из АВ-соединения:

— преждевременное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRST;

— отрицательный зубец Р после экстрасистолического комплекса QRS (если эктопический импульс быстрее достигает желудочков, чем предсердий) или отсутствие зубца Р (при одновременном возбуждении предсердий и желудочков (слияние Р и QRS).

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии:

— преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного расширенного и деформированного желудочкового комплекса QRS;

— отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;

— наличие компенсаторной паузы.

Лечение. Лечение проводится при субъективной непереносимости ощущения перебоев в работе сердца, ухудшении самочувствия больного, признаках нарушения гемодинамики, очень частых, групповых экстрасистолах.

Требуется исключение внешних аритмогенных факторов (крепкий чай, кофе, алкоголь, курение).

Медикаментозная терапия:

— При предсердных экстрасистолах эффективен новокаинамид, бета-адреноблокаторы в сочетании с седативными средствами (корвалол, валериана, пустырник), верапамил, этацизин.

— При желудочковых экстрасистолах – амиодарон, новокаинамид, этацизин. Для неотложного купирования желудочковых экст­расистол (например, при инфаркте миокарда) внутривен­но вводят лидокаин.

Пароксизмальные тахикардии .

Пароксизмальная тахикардия представляет собой приступ учащения сер­дечного ритма (ЧСС более 140-220 в минуту), длящийся от нескольких секунд до нескольких часов, с внезапным началом (больной ощущает его как "толчок" в сердце) и окончанием.

Ритм при этом подчиняется не синусовому узлу, а очагу автоматизма за пределами сину­сового узла.

В зависимости от источника ритма пароксизмальные тахикардии бывают:

1) наджелудочковые (суправентрикулярные) – могут встречаться не только при патологии сердца, но и у здоровых лиц:

а) предсердные;

б) атриовентрикулярные;

2) желудочковые – только при тяжелой патологии сердца.

Все варианты пароксизмальной тахикардии значительно ухудшают гемодинамику: снижается диастолическое наполнение желудочков, коронарный кровоток, уменьшается ударный объем сердца (УОС), что может привести к острой левожелудочковой недостаточности. Гемодинамические нарушения тем больше, чем выше ЧСС.

Клиническая картина пароксизмальных тахикардий.

Во время приступа больные могут ощущать учащен­ное сердцебиение, одышку, боль в области сердца, голо­вокружение, общую слабость. При осмотре отмечаются набухание шейных вен, дви­гательное беспокойство, бледность кожных покровов, сосчитать пульс во время приступа практически невозможно, АД снижается.

Диагностика суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии .

ЭКГ признаки:

Экстрасистолия желудочковая: причины, признаки, лечение

Желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) – внеочередные сокращения сердца, возникающие под влиянием преждевременных импульсов, которые происходят из внутрижелудочковой проводящей системы.

Под влиянием импульса, возникшего в стволе пучка Гиса, его ножках, разветвлениях ножек или волокнах Пуркинье, происходит сокращение миокарда одного из желудочков, а затем и второго желудочка без предшествующего сокращения предсердий. Этим объясняются основные электрокардиографические признаки ЖЭС: преждевременный расширенный и деформированный желудочковый комплекс и отсутствие предшествующего ему нормального зубца Р, указывающего на сокращение предсердий.

В данной статье рассмотрим причины возникновения желудочковой экстрасистолии, ее симптомы и признаки, расскажем о принципах диагностики и лечения этой патологии.

Причины возникновения

Желудочковая экстрасистолия может наблюдаться у здоровых людей, особенно при суточном мониторировании электрокардиограммы (Холтер-ЭКГ). ЖЭС функционального характера чаще встречается у людей моложе 50 лет. Ее могут спровоцировать физическое или эмоциональное утомление, стресс, переохлаждение или перегревание, острые инфекционные заболевания, прием стимуляторов (кофеин, алкоголь, танин, никотин) или некоторых лекарственных препаратов.

Функциональные ЖЭС довольно часто обнаруживаются при усилении активности блуждающего нерва. В этом случае они сопровождаются редким пульсом, усиленным слюноотделением, холодными влажными конечностями, артериальной гипотонией.

Функциональные ЖЭС не имеют патологического течения. При устранении провоцирующих факторов они чаще всего проходят самостоятельно.

В других случаях желудочковая экстрасистолия обусловлена органическим заболеванием сердца. Для ее возникновения даже на фоне болезни сердца часто требуется дополнительное воздействие токсических, механических или вегетативных факторов.

Часто ЖЭС сопровождают хроническую ишемическую болезнь сердца (стенокардию напряжения). При суточном мониторировании ЭКГ они встречаются практически у 100% таких пациентов. Артериальная гипертензия, пороки сердца, миокардит. сердечная недостаточность и инфаркт миокарда также часто сопровождаются желудочковой экстрасистолией.

Этот симптом наблюдается у больных с хроническими болезнями легких, при алкогольной кардиомиопатии. ревматизме. Встречается экстрасистолия рефлекторного происхождения, связанная с болезнями органов брюшной полости: холециститом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, панкреатитом, колитом.

Другой частой причиной желудочковой экстрасистолии является нарушение обмена веществ в миокарде, особенно связанное с потерей клетками калия. К таким заболеваниям относятся феохромоцитома (гормонпродуцирующая опухоль надпочечника) и гипертиреоз. ЖЭС могут возникать в третьем триместре беременности.

К лекарственным препаратам, способным вызвать желудочковые нарушения ритма, относятся прежде всего сердечные гликозиды. Они также возникают при применении симпатомиметиков, трициклических антидепрессантов, хинидина, средств для анестезии.

Чаще всего ЖЭС регистрируются у пациентов, имеющих серьезные изменения на ЭКГ в покое: признаки гипертрофии левого желудочка. ишемия миокарда, нарушения ритма и проводимости. Частота этого симптома увеличивается с возрастом, чаще он встречается у мужчин.

Клинические признаки

С определенной долей условности можно говорить о разных симптомах при функциональных и «органических» ЖЭС. Экстрасистолы в отсутствие тяжелых заболеваний сердца обычно единичные, но плохо переносятся пациентами. Они могут сопровождаться ощущением замирания, перебоев в работе сердца, отдельных сильных ударов в груди. Эти экстрасистолы чаще появляются в покое, в положении лежа или при эмоциональной нагрузке. Физическое напряжение или даже простой переход из горизонтального в вертикальное положение приводит к их исчезновению. Они часто возникают на фоне редкого пульса (брадикардии).

Органические ЖЭС часто множественные, но пациенты их обычно не замечают. Они появляются при физической нагрузке и проходят в покое, в положении лежа. Во многих случаях такие ЖЭС сопровождаются частым сердцебиением (тахикардией).

Диагностика

Главными методами инструментальной диагностики желудочковой экстрасистолии являются ЭКГ в покое и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Признаки ЖЭС на ЭКГ:

Выделяют интерполированные ЖЭС, при которых экстрасистолический комплекс как бы вставлен между двумя нормальными сокращениями без компенсаторной паузы.

Если ЖЭС исходят из одного патологического очага и имеют одинаковую форму, они называются мономорфными. Полиморфные ЖЭС, исходящие из разных эктопических очагов, имеют разную форму и отличающийся интервал сцепления (расстояние от предшествующего сокращения до зубца R экстрасистолы). Полиморфные ЖЭС ассоциируются с тяжелым поражением сердца и более серьезным прогнозом.

В отдельную группу выделяют ранние ЖЭС («R на T»). Критерием преждевременности служит укорочение интервала между окончанием зубца Т синусового сокращения и началом комплекса экстрасистолы. Бывают и поздние ЖЭС, возникающие в конце диастолы, которым может предшествовать нормальный синусовый зубец Р, накладывающийся на начало экстрасистолического комплекса.

ЖЭС бывают одиночными, парными, групповыми. Довольно часто они формируют эпизоды аллоритмии: бигеминии, тригеминии, квадригеминии. При бигеминии через каждый нормальный синусовый комплекс регистрируется ЖЭС, при тригеминии ЖЭС – это каждый третий комплекс и так далее.

При суточном мониторировании ЭКГ уточняется количество и морфология экстрасистол, их распределение в течение суток, зависимость от нагрузки, сна, приема лекарств. Эта важная информация помогает определить прогноз, уточнить диагноз и назначить лечение.

Наиболее опасными в плане прогноза считаются частые, полиморфные и политопные, парные и групповые ЖЭС, а также ранние экстрасистолы.

Дифференциальный диагноз желудочковой экстрасистолии проводится с наджелудочковыми экстрасистолами, полной блокадой ножек пучка Гиса, выскальзывающими желудочковыми сокращениями.

При выявлении желудочковой экстрасистолии пациент должен быть осмотрен кардиологом. Дополнительно могут быть назначены общий и биохимический анализы крови, электрокардиографическая проба с дозированной физической нагрузкой, эхокардиография.

Лечение

Лечение желудочковой экстрасистолии зависит от ее причин. При функциональных ЖЭС рекомендуют нормализовать режим дня, уменьшить употребление стимуляторов, снизить эмоциональные нагрузки. Назначается диета, обогащенная калием, или препараты с содержанием этого микроэлемента («Панангин»).

При редких экстрасистолах специальное антиаритмическое лечение не назначается. Назначают растительные седативные препараты (валериана, пустырник) в комбинации с бета-адреноблокаторами. При ЖС на фоне ваготонии бывают эффективны симпатомиметики и холинолитические средства, например, «Беллатаминал».

При органической природе экстрасистолии лечение зависит от количества экстрасистол. Если их немного, могут использоваться этмозин, этацизин или аллапинин. Применение этих препаратов ограничено из-за возможности их аритмогенного действия.

Если экстрасистолия возникает в остром периоде инфаркта миокарда, она может быть купирована с помощью лидокаина или тримекаина.

Основным препаратом для подавления желудочковой экстрасистолии в настоящее время считается кордарон (амиодарон). Его назначают по схеме с постепенным снижением дозировки. При лечении кордароном необходимо периодически контролировать функцию печени, щитовидной железы, внешнего дыхания и уровень электролитов в крови, а также проходить осмотр у окулиста.

В некоторых случаях стойкая желудочковая экстрасистолия из известного эктопического очага хорошо лечится с помощью операции радиочастотной аблации. Во время такого вмешательства разрушаются клетки, вырабатывающие патологические импульсы.

Наличие желудочковой экстрасистолии, особенно ее тяжелых форм, ухудшает прогноз у лиц с органическим заболеванием сердца. С другой стороны, функциональные ЖЭС чаще всего не влияют на качество жизни и прогноз у пациентов.

Видеокурс «ЭКГ под силу каждому», урок 4 — «Нарушения ритма сердца: синусовые аритмии, экстрасистолия» (ЖЭС — с 20:14)

Экстрасистолами называются внеочередные сокращения желудочков, связанные с нарушенной активацией клеток миокарда. Причины этого явления разнообразны. Не всегда они указывают на болезнь. Типичные симптомы экстрасистолии практически отсутствуют. Выявляется это нарушение ритма с помощью ЭКГ-исследования.

Как человек ощущает экстрасистолы?

Очень часто люди совершенно ничего не чувствуют, и экстрасистолию выявляют только на ЭКГ. Графическая запись сердечных сокращений позволяет выявить объективные проявления.

Субъективно каждый человек описывает свои ощущения по-разному:

«остановки» сердца;толчок или удар (серия ударов) в грудную клетку изнутри после паузы;«переворот» сердца.

На этом фоне у некоторых пациентов появляются:

головокружение;внезапная тревога;возможно ощущение нехватки воздуха;колющие боли в сердце;желание покашлять.

Экстрасистолы возникают внезапно. В одних случаях они беспокоят при физической работе, утомлении, нервном напряжении. В других - утром после сна, в совершенно спокойном состоянии.

Поскольку у людей имеется преобладание воздействия симпатической или парасимпатической нервной системы, то и в описании симптомов экстрасистолии нет единства.

С чем связано проявление экстрасистолии

Постоянная экстрасистолия обязательно связывается пациентами с каким-либо повторяющимся условием:

крепкий кофе;курение;сильный стресс;прием алкоголя;ходьба по лестнице;переедание мясной пищи;положение тела (поворот, наклоны).

Заболевания сердечной мышцы (миокардиты), ишемия, кардионевроз склонны к нарушению ритма. Они образуют «лишние» очаги возбуждения и вызывают внеочередные сокращения. В этих случаях возникновение экстрасистолии рассматривается врачом как нежелательное осложнение, «сигнал» о возможном срыве нормального ритма, предвестник мерцательной аритмии.

Объективные признаки

На приеме врач по пульсу определяет аритмию. О ее характере судить невозможно даже при аускультации сердца. Возможны только предположения.

Признаки экстрасистолии можно определить на ЭКГ. Запись электрокардиограммы позволяет зарегистрировать:

наличие экстрасистол;выявить их локализацию;определить частоту.

Три желудочковых экстрасистолы относятся к групповым

По ЭКГ признакам можно судить о наличии устойчивого дополнительного очага возбуждения, о его местоположении.

О причинах, разновидностях экстрасистол и рекомендациях по лечению можно узнать на нашем сайте в статье «Экстрасистолия - что это за болезнь и чем она опасна?»

Как выглядят экстрасистолы на ЭКГ

На нормальной ЭКГ всегда соблюдается соотношение между пятью основными зубцами, их величиной и направлением. По расстоянию между зубцами R судят о правильности ритма. По наличию зубца Р - по происхождению сокращений из синусового узла.

Экстрасистолы могут быть из левого или правого желудочка. Тогда увидим изменение формы комплекса QRS в соответствующих отведениях. Форма внеочередного сокращения отличается от нормального:

по ширине,зазубрине на верхушке,последующей удлиненной паузе.

Экстрасистола из предсердий не отличается визуально от нормального сокращения. Но врач видит несоблюдение длительности интервала между правильными систолами сердца.

Зубец Р (форма, место перед или после желудочкового зубца) указывает на расположение очага возбудимости в верхней, средней или нижней части атриовентрикулярного узла.

Если экстрасистолы проявляются после 15–20 сокращений, то они считаются единичными. Групповые записываются «пачками», а за ними следуют нормальные ритмичные сокращения.

Стрелкой снизу показан отрицательный Р в экстрасистоле, это означает, что она возникла в нижней части атриовентрикулярного узла

На ЭКГ подробно видны условия возникновения нарушения ритма:

тахикардия,брадикардия,мерцательная аритмия,патология миокарда.

Экстрасистолия в диагностике

У здоровых людей экстрасистолы появляются в случаях легкой возбудимости и раздражения симпатической иннервации сердца.

Наибольшую настороженность врача вызывают появление групповых предсердных и политопных экстрасистол у больного с поражением сердца. Это говорит о возможности перехода ритма в мерцательную аритмию, о высокой дозировке назначенного препарата (из группы дигиталиса), о начале процесса гипертрофии желудочков и предсердий.

Для пациента без заболеваний сердца важно выяснить зависимость аритмии от нервной регуляции. Для этого проводят нагрузочную пробу с приседаниями. При этом неврогенная экстрасистолия исчезает, а истинная сердечная учащается.

Любые неприятные или необычные ощущения в области сердца, чувство перебоев ритма должны проверяться обследованием. Это важно каждому здоровому человеку для коррекции и сохранения необходимого уровня жизни. А для пациентов с имеющимися заболеваниями сердца послужит предотвращением возможных осложнений.

Инструментальные методы - ЭКГ-диагностика экстрасистолии

Экстрасистолы - преждевременные комплексы, обычно имеющие фиксированный интервал сцепления с предшествующим импульсом базисного ритма. По локализации различают суправентрикулярные (синусовые, предсердные, из АУ-соединения) и желудочковые экстрасистолы.

Синусовые экстрасистолы и экстрасистолы из АУ-соединения выявляют редко, соответственно в 0,2 и 2% случаев. Значительно чаще, по данным М.С. Кушаковского (1992), регистрируют предсердные (25%) и желудочковые (62,6%) экстрасистолы. Синусовые экстрасистолы характеризуются незменной формой зубца Р и отсутствием компенсаторной паузы. Точно диагностировать синусовую экстрасистолию можно только с помощью инвазивного ЭКГ-исследования.

Предсердные экстрасистолы идентифицируют по двум основным признакам: преждевременным (относительно основного ритма), измененным по форме и/или полярности зубцом Р, а также несколько увеличенной по сравнению с обычным сердечным циклом постэкстрасистолической паузой. Чаще отмечают нижнепредсердные экстрасистолы с отрицательным зубцом Р перед комплексом QRS в отведениях II, III, аУF (рис. 1.1). При левонижнепредсердных экстрасистолах отрицательный зубец Р регистрируют также в отведениях I, аVL У5-У6, а в отведении У1 иногда экстра систолический зубец Р имеет двугорбую форму («щит и меч» или «купол и шпиль»). Интервал Р-Q предсердных экстрасистол может быть укороченный - до 0,09 с, нормальной длительности или удлиненный (больше 0,20 с), что зависит от места возникновения и условий АУ-проведения эктопического импульса.

Комплекс предсердной экстрасистолы иногда имеет аберрантную (измененную) форму вследствие функциональной внутрижелудочковой блокады, возникающей при проведении преждевременного импульса (рис. 1.1-1.2). Такие экстрасистолы следует дифференцировать с желудочковыми экстрасистолами, особенно если эктопический зубец Р наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса, который при этом несколько деформируется. Аберрантные комплексы QRS суправентрикулярных экстрасистол наиболее часто имеют вид неполной или полной блокады правой ножки пучка Гиса и трехфазную форму в отведениях Vj (rSr или rSR’) и V6 (QRS). Иногда они могут иметь форму других нарушений внутрижелудочковой проводимости (см. рис. 1.1). Вероятность возникновения аберрантного желудочкового комплекса повышается при ранних предсердных экстрасистолах (при интервале сцепления меньше 44% предыдущего Р-Р) и экстрасистолах, возникающих при низкой частоте базисного ритма или когда предэктопическому интервалу предшествует удлиненный R-R (феномен Ашмана) (см. рис. 1.1).

Частая одиночная, нижнепредсердная экстрасистолия с периодами бигеминии и аберрантным проведением по типу блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса

Феномен Ашмана: аберрантные комплексы регистрируют лишь после более продолжительных сердечных циклов

Предсердные экстрасистолы с аберрантным проведением

(2-й, 6-й комплексы) и желудочковая экстрасистола (4-й комплекс). Уменьшение интервала сцепления экстрасистолы ассоциируется с большей степенью аберрации

Блокированная предсердная экстрасистола (преждевременное возбуждение предсердий без последующего возбуждения желудочков) возникает вследствие блокады эктопического импульса в АУ-соединении, которое находится в состоянии абсолютной рефрактерности. Глубокое проникновение экстрасистолического импульса в участок АУ-соединения может приводить к удлинению интервала Р-Q в следующих комплексах, появлению периодики Венкебаха и даже возникновению кратковременной субтотальной или полной АУ-блокады (рис. 1.3). Блокированная предсердная экстрасистолия может имитировать синоатриальную блокаду или синусовую брадикардию (блокированная предсердная бигеминия) в тех случаях, когда экстрасистолический зубец Р наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса.

Блокированная предсердная экстрасистола

(6-й зубец Р)

Экстрасистолы из АУ-соединения разделяют на такие ЭКГ-варианты:

а) с одновременным возбуждением предсердий и желудочков;

б) с предварительным возбуждением желудочков;

в) с вентрикуло-атриальной блокадой I степени;

г) скрытые экстрасистолы.

При экстрасистолии из АУ-соединения импульс одновременно распространяется вверх к предсердиям (ретроградно) и вниз (антероградно) к желудочкам. Соотношение скорости ретроградного и антероградного проведения определяет ЭКГ-картину АУ-экстрасистолии. При АУ-экстрасистолии с одновременным возбуждением предсердий и желудочков на ЭКГ обычно регистрируют преждевременный комплекс QRS суправентрикулярной формы; зубец Р’ на поверхностной ЭКГ незаметен, но его можно идентифицировать другими методами (усиленная, чреспищеводная или внутрипредсердная электрограммы). Для экстрасистол из АУ-соединения с предварительным возбуждением желудочков характерна регистрация на ЭКГ преждевременного комплекса QRS, чаще суправентрикулярной формы, на сегменте SТ или зубце Т которого расположен отрицательный (в отведениях II, III, аVF) зубец Р’.

Если у АУ-экстрасистолы интервал R-Р’ длится больше 0,20 с, то говорят о замедлении ретроградного проведения, что может быть предвестником возникновения реципрокных импульсов и ритмов. В случае полной ретроградной блокады экстрасистолического импульса возможно появление вставной экстрасистолы из АУ-соединения или регистрация экстрасистолы с полной компенсаторной паузой (узловые экстрасистолы). Для экстрасистол из АУ-соединения считается типичной суправентрикулярная форма комплекса QRS, но он может иметь также аберрантный вид, чаще по типу блокады правой ножки пучка Гиса (полной или неполной), что усложняет дифференциальную диагностику аберрантных АУ-экстрасистол с желудочковыми. Импульс АУ-экстрасистолы может блокироваться одновременно в антеро- и ретроградном направлении - скрытые АУ-экстрасистолы. Эти экстрасистолы не регистрируют на ЭКГ, но они имитируют различные формы нарушения АУ-проводимости: АУ-блокаду I степени, появляющуюся периодически; чередование нормальных и удлиненных интервалов Р-Q при скрытой АУ-тригеминии; АУ-блокаду II степени 1-го типа, II степени 2-го типа (блокада псевдо-Мобитц I) или II степени с проведением 2:1. Наличие скрытой АУ-экстрасистолии можно предположить в случаях чередования на ЭКГ нарушений АУ-проводимости и реализованных в антероградном направлении АУ-экстрасистол. В этих случаях внутрисердечное электрофизиологическое исследование позволяет выявить скрытые АУ-экстрасистолы или выявить другую причину нарушения проводимости.

Основные ЭКГ-признаки желудочковых экстрасистол:

1) преждевременное появление расширенного и деформированного по отношению к основному ритму комплекса QRS без предшествующего ему зубца Р, исключая поздние экстрасистолы, перед которыми регистрируются зубцы Р, не имеющие электрофизиологической связи с желудочковыми экстрасистолами;

2) наиболее часто - наличие полной компенсаторной паузы.

Форма желудочковых экстрасистол зависит не только от локализации источника экстрасистолии, но и от скорости и пути распространения импульса в желудочках. Поэтому ЭКГ дает возможность ориентировочно установить расположение эктопического очага по морфологии экстрасистолического комплекса. Если желудочковая экстрасистола имеет вид блокады правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса, источник ее находится в системе левой задней ветви пучка Гиса, то есть в задней стенке ЛЖ; если желудочковая экстрасистола имеет вид блокады правой ножки и задней нижней ветви пучка Гиса, источник ее находится в левой передней ветви пучка Гиса; если желудочковая экстрасистола имеет вид полной блокады левой ножки пучка Гиса, источник ее находится в правой ножке пучка Гиса.

Комплекс QRS левожелудочковой экстрасистолы в правых грудных отведениях имеет моноили бифазную форму: R, qR, RR’, RS, Rs а в левых - гS или QS. Комплекс QRS правожелудочковой экстрасистолы в правых грудных отведениях имеет форму гS или QS, а в левых - R (табл. 1.1). Если желудочковая экстрасистола возникает в участке межжелудочковой перегородки, обычно длительность и форма ее незначительно отличаются от комплекса QRS основного ритма. Форма QRS типа гSR’ в отведении У1 характерна для экстрасистолы из левой половины межжелудочковой перегородки, а тип R или qR в отведении У6 - для экстрасистол из правой половины перегородки.

Направленность комплекса QRS экстрасистолического комплекса во всех грудных отведениях вверх позволяет предположить локализацию источника желудочковой экстрасистолы в базальных отделах сердца, а направленность комплекса QRS вниз - в участке верхушки (см. табл. 1.1). В сложных для топической диагностики случаях точный источник экстрасистолы не указывают, ограничившись выводом о наличии желудочковых экстрасистол.

Таблица 1.1

Характерные формы комплексов желудочковых экстраситол в грудных отведениях ЭКГ при базальной, промежуточной и верхушечной их локализации

Интервалы сцепления монотопных желудочковых экстрасистол одинаковы, несмотря на то что форма их может быть разной (в этом случае они являются полиморфными). Колебание интервалов сцепления монотопных экстрасистол обычно не превышает 0,06-0,10 с. Политопные желудочковые экстрасистолы имеют разные по длительности интервалы сцепления и, как правило, разную форму комплексов QRS. Две экстрасистолы подряд называются парными (рис. 1.4), а 3-5 - групповыми, «залповыми» (рис. 1.5), или пробежками желудочковой тахикардии. Выделяют также ранние и очень ранние желудочковые экстрасистолы (R на Т) (рис. 1.6). Экстрасистолия может быть нерегулярной (монотопная или политопная), а появление ее с определенной закономерностью определяется как аллоритмия (бигеминия, тригеминия, квадригеминия, и т.п.).

Интерполированные предсердные или желудочковые экстрасистолы регистрируют между двумя нормальными комплексами ОЯБ, обычно на фоне брадикардии (рис. 1.7).

Экстрасистолия

Экстрасистолия - нарушение сердечного ритма, возникающее вследствие повышения активности очагов эктопического автоматизма и характеризующееся преждевременным сокращением всего сердца или отдельных его частей.

Экстрасистолы могут быть предсердными, из АВ-соединения, желудочковыми.

ЭКГ-признаки: преждевременное появление экстрасистолического комплекса. Наджелудочковые экстрасистолы характеризуются стабильной формой желудочкового комплекса и неполной компенсаторной паузой. В предсердных экстрасистолах зубец Р может быть нормальным или несколько измененным при близкой локализации эктопического очага к синусовому узлу. Если источник экстрасистол в средних отделах предсердий, зубец Р снижается или становится двухфазным, а эк-старасистолы из нижних отделов предсердий характеризуются отрицательным зубцом Р.

Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения характеризуются ретроградным распространением импульса на предсердия и имеют зубец Р отрицательной формы, расположенный после комплекса QRS (при предшествующем возбуждении желудочков), либо зубец Р отсутствует (при одновременном возбуждении предсердий и желудочков).

Желудочковые экстрасистолы по ширине превышают 0,12 с, отличаются деформированностью, высокой амплитудой желудочкового комплекса и полной компенсаторной паузой. Наибольший зубец экстрасистолы ориентирован дискордантно по отношению к сегменту ST, а также к зубцу Т.

Правожелудочковая экстрасистола . в I отведении главный зубец комплекса QRS направлен вверх, в 111 - вниз; в VI- V2 он направлен вниз, в V5-V6 - вверх. Левожелудочковая экстрасистола . главный зубец комплекса QRS в I отведении направлен вниз, в III - вверх; в V1-V2 от направлен вверх, в V5-V6 - вниз.

Интерполированные (вставочные) желудочковые экстрасистолы возникают между 2 нормальными сокращениями, при этом экстрасистола появляется очень рано.

Появление на ЭКГ экстрасистол с различной формой желудочкового комплекса (политопных) указывает на несколько эктопических очагов.

Политопные и множественные экстрасистолы присущи органическому повреждению миокарда и прогностически неблагоприятны.

И.A. Бepeжнoва E.А. Poмaновa

Электрокардиограмма при экстрасистолии. Проявления экстрасистол на ЭКГ

Экстрасистолой (ЭС) называется преждевременное сокращение сердца (Магеу Е. 1876) по отношению к основному ритму (ОР). На ЭКГ экстрасистолический цикл возникает раньше, чем очередной (следующий, «планируемый») цикл основного ритма, т. е. интервал между предшествующим экстрасистоле циклом ОР и экстрасистолой короче всех других интервалов между циклами ОР. Этот интервал называется предэктопическим.

В зависимости от локализации экстрасистолического импульса его результатом является преждевременное сокращение либо всего сердца (на ЭКГ ЭС в виде комплекса PQRST или QRSTP с отрицательным РII,III,aVF), либо только желудочков (на ЭКГ ЭС в виде комплекса QRST, зубец Р либо отсутствует, либо не имеет временной связи с комплексом QRST). Блокированные предсердные экстрасистолы вызывают сокращение только предсердий (на ЭКГ преждевременный зубец Р без следующего за ним желудочкового комплекса).

Из существующих теорий генеза экстрасистолии (так же как и пароксизмальной тахикардии, мерцания и трепетания предсердий и желудочков) наибольшее обоснование и признание имеет теория, в основе которой лежит механизм re-entry. Это механизм повторного входа или повторяющейся циркуляции волны возбуждения (Schmidt К, Erlanger J. 1929).

Он заключается в образовании волны возбуждения . циркулирующей между несколькими кардиомиоцитами или на большом объеме в сердце, возникающей вследствие односторонней блокады в отдельных волокнах или пучках проводящей системы сердца, возбуждающихся в дальнейшем с опозданием с другой (не блокированной) стороны и становящихся вследствие этого эктопическим источником импульса возбуждающего вышедшие к этому времени из рефрактерного состояния кардиомиоциты.

Если такая волна циркуляции ограничится одним циклом . то возникнет одиночная экстрасистола. Если циркуляция повторится дважды, то образуются парные экстрасистолы. При многократном повторном входе (циркуляции) возбуждения разовьется пароксизмальная тахикардия.

Согласно этому механизму односторонняя блокада препятствует распространению предшествующего экстрасистоле импульса ОР, и, естественно, время возникновения экстрасистолы четко зависит от расстояния между локализацией водителя ОР и места повторного входа (односторонней блокады пути проведения или волокна), т. е. места локализации круговой волны. Экстрасистола инъецируется предшествующим циклом ОР и «сцеплена» с ним во времени. Это определяет главные черты экстрасистолии по сравнению с другими видами одиночных циклов, нарушающих основной ритм: парасистолией. захватами, выскальзывающими сокращениями.

Экстрасистола, кроме того, что она является преждевременным сокращением, возникает (обычно) достаточно рано (предэктопический интервал короткий), и если зарегистрировано несколько экстрасистол, исходящих из одного места (монофокусные, монотопные). то их предэктопические интервалы равны или отличаются не более чем на 0,08 сек. Эта связь экстрасистолы с предшествующим ей циклом ОР и одинаковая продолжительность предэктопического интервала мононофокусных экстрасистол позволили называть этот интервал - интервалом сцепления.

Согласно другой теории генеза экстрасистолии . экстрасистола иногда может быть результатом усиления автоматизма эктопического центра.

В некоторых случаях интоксикации . в том числе при передозировке сердечных гликозидов экстрасистола возникает вследствие повышения постсистолической или диастолической осцилляторной активности (Cranefled H. 1977) предшествующего ей цикла (в этих случаях при монофокусных ЭС также имеется одинаковый интервал сцепления).

Интервал сцепления в зависимости от локализации экстрасистолы измеряется между следующими элементами ЭКГ. 1) при предсердной экстрасистоле от зубца Р предшествующего экстрасистоле цикла ОР до зубца Р экстрасистолы: 2) при желудочковых и атриовент-рикулярных экстрасистолах от начала комплекса QRS предшествующего экстрасистоле цикла ОР до начала комплекса QRS экстрасистолы.

Экстрасистолия – нарушение ритма сердца, вызываемое преждевременными сокращениями (экстрасистолами) всей сердечной мышцы или ее отделов. При внеочередном сокращении сердце ощутимо отдает в грудь, вызывая тревожность и нехватку воздуха. Уменьшение объема крови при сердечном выбросе способно привести к нарушениям церебрального и коронарного кровоснабжения, спровоцировать развитие преходящих патологий кровообращения мозга (потеря сознания, парез) и стенокардии. Велика вероятность возникновения тяжелых форм аритмии, ведущих к внезапной смерти. Диагностируется экстрасистолия при проведении ЭКГ.

Ключи к расшифровке

Для верной расшифровки кардиограммы необходимо знать основные принципы работы сердечной мышцы. Электрические импульсы исходят из синоатриального узла, расположенного на стенке правого предсердия. Пройдя мышцы этого отдела сердца, сигнал движется к антриовентрикулярному узлу и пучку Гиса. Через ножки пучка возбуждение проходит по желудочкам, вызывая сокращение всех отделов сердца. Это синусовый ритм – стандартная, нормальная схема возбуждения сердечной мышцы.

Полученные при электрокардиографии электрические сигналы сердца переводятся в графические данные и отражаются на специальной ленте. Процесс работы сердечной мышцы выглядит как кривая с разнородными зубцами, отражающими возбуждение:

P – предсердий; Q, R, S – желудочков (рассматриваются в комплексе).

Зубец T отражает расслабление (реполяризацию) желудочков. Взаимосвязь зубцов формирует определенные интервалы и сегменты.

Важно! Яркие проявления острого инфаркта миокарда на ЭКГ – измененный Q-зубец, подъем сегмента RS-T и отрицательный Т-зубец.

Объективные показатели экстрасистолии

О характере аритмии при выслушивании сердца можно только предполагать. Проявления экстрасистолии определяют при помощи ЭКГ. Электрокардиограмма дает возможность:

выявить наличие внеочередных импульсов; определить очаг генерации преждевременных сигналов; оценить частоту экстрасистол.

Нормальная кардиограмма характеризуется стандартными пропорциями между показательными зубцами, их направлениями и размерами. Расстояние между зубцами R говорит о характере ритма, наличие зубца Р – о локализации импульсов в синоатриальном узле. Экстрасистолы могут быть наджелудочковыми и желудочковыми. Основные ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии:

широкие комплексы QRS, отличающиеся формой от «правильных»; отсутствием зубца P (не всегда – вскоре после нормального импульса в желудочках может образоваться внеочередной очаг активности, что проявится на ЭКГ зубцом Р с последующим расширенным видоизмененным желудочковым комплексом); отсутствием удлиненной диастолической паузы (расстояние RR между экстрасистолами равно двум «правильным» расстояниям; одному – при вставочном внеочередном импульсе).

Возможные проявления экстрасистол на ЭКГ

Графическое изображение на кардиограммеВызвавшая изменение патологияХарактерные признаки

	Внеочередной импульс из верхнего отдела предсердия	Преждевременное появление зубца Р. Легкая деформация зубца Р. Он может быть положительным, отрицательным и двухфазным. Отсутствие компенсаторной паузы
	Внеочередной импульс из средней части предсердия
	Внеочередной импульс из среднего отдела предсердия
	Внеочередной импульс из верхней части антриовентрикулярного соединения	Зубец Р отрицательный. Может регистрироваться после комплекса QRS, зубца Т, а может и отсутствовать. Очень короткий сегмент PQ, его практически нет. QRS-комплекс не изменен
	Внеочередной импульс из средней или нижней части антриовентрикулярного соединения
	Одиночный внеочередной импульс из желудочка	Преждевременный комплекс QRS широкий, деформированный. Преждевременного зубца Р не наблюдается
	Внеочередной желудочковый парный импульс	Две экстрасистолы подряд – парная экстрасистолия. При залповой экстрасистолии наблюдается более двух внеочередных импульсов подряд. Могут быть наджелудочковыми
	Внеочередные импульсы из разных дополнительных очагов повышенной активности в желудочках	Одинаковые экстрасистолы, проходящие с равными интервалами, формируются в одном месте. Это монофокусные экстрасистолы. Отличные по интервалам и форме импульсы исходят из нескольких фокусов. Это многофокусные экстрасистолы. И моно- и многофокусные сигналы могут быть наджелудочковыми
	Внеочередной желудочковый импульс через одно нормальное сокращение сердца	Бигеминия – внеочередные импульсы наблюдаются после каждого нормального сокращения. Может быть наджелудочковой
	Внеочередной желудочковый импульс через два нормальных сокращения сердца	Тригеминия – внеочередные импульсы чередуются с парами нормальных сигналов. Может быть наджелудочковой

Предсердные экстрасистолии

Сигнал, возникший в предсердии, вызывает формирование преждевременного зубца Р, отличного от зубца Р при нормальном ритме. Объясняется это тем, что волны активации распространяются в разных направлениях. Ранний зубец Р иногда накладывается на Т-зубец предшествующего комплекса QRS и трансформирует его.

Чаще всего внеочередной предсердный сигнал движется через антриовентрикулярное соединение и ножки пучка Гиса, как и при активации синоартриальным узлом. PR-интервал и желудочковый комплекс остаются неизменными. Если нормальный желудочковый комплекс претерпел изменения из-за блокады ножек пучка Гиса, так же изменится QRS-комплекс внеочередного предсердного импульса.

Порой сигналы из эктопического предсердного очага доходят до антриовентрикулярного соединения или ножек пучка Гиса до полного восстановления их проводимости после предшествующей предсердной экстрасистолы (они полностью или частично невосприимчивы к возбуждению). Это отражается удлинением интервала PR или блокированием внеочередного предсердного сигнала.

Невосприимчивость ножек пучка Гиса иногда сопровождается проявлениями блокады. Желудочковые комплексы при этом расширены. Если перед QRS-комплексом не удается обнаружить ранние зубцы Р, внеочередные предсердные импульсы иногда по ошибке относят к желудочковым.

На фрагменте кардиограммы наблюдается правопредсердный эктопический ритм. Зубец Р отрицателен.

Антриовентрикулярные экстрасистолии

Внеочередным электрическим импульсам из антриовентрикулярного соединения свойственно наличие раннего желудочкового комплекса с нормальной конфигурацией. Очаг генерации, локализованный в антриовентрикулярном соединении, способен передавать возбуждение как предсердиям, так и желудочкам, что вызывает формирование отрицательного Р-зубца. Он может регистрироваться перед желудочковым комплексом, после него или совмещаться с ним – все зависит от скоростей передачи раннего сигнала из антриовентрикулярного соединения на предсердия и желудочки.

На фрагменте кардиограммы перед желудочковым комплексом наблюдается отрицательный Р-зубец. Это свидетельство того, что внеочередной импульс локализован в антриовентрикулярном узле или совсем рядом с ним.

Желудочковые экстрасистолии

Если внеочередной электрический импульс возникает в желудочках, возбуждение проходит по ним не через пучок Гиса, а по миокарду, которому характерна относительно медленная проводимость. Нарушенная последовательность и замедленная активация желудочков деформирует и уширяет QRS-комплексы. Перед ранними уширенными желудочковыми комплексами никогда не возникает ранний Р-зубец.

Слишком ранняя желудочковая экстрасистола может совмещаться с Т-зубцом предыдущего импульса. Чаще всего желудочковые фибрилляции и тахикардии инициируются именно такими внеочередными сигналами. Но это не значит, что они всегда провоцируют возникновение подобных аритмий. Если внеочередной желудочковый импульс формируется чуть раньше нормального сокращения, он может появиться сразу после нормального Р-зубца. Такой зубец Р преждевременным не считается, а внеочередные желудочковые импульсы носят название конечно-диастолических.

Чаще всего после внеочередного сокращения желудочков наблюдается пауза. Если ее нет, на ЭКГ внеочередной импульс будто «зажат» между двумя нормальными сокращениями. Это интерполированная экстрасистола. Активность предсердий после внеочередного желудочкового сигнала зависит от направления его распространения. Если волна возбуждения идет к предсердиям через антриовентрикулярное соединение, образуется преобразованный Р-зубец, который нередко совмещается с самой желудочковой экстрасистолой и скрывается за ней.

Если антриовентрикулярное соединение не проводит волну возбуждения от желудочков на предсердия, их активность продолжается, вне зависимости от деятельности желудочков. Проявляется это полной компенсаторной паузой после преждевременного желудочкового импульса.

Случается, что желудочковая экстрасистола «попадает» в антриовентрикулярное соединение не полностью. Тогда очередной нормальный сигнал может дойти до антриовентрикулярного соединения, пока оно частично восприимчиво к возбуждению. Его замедленное проведение отразится на кардиограмме удлинением PR-интервала. Этот феномен обычно проявляется после интерполированных желудочковых импульсов.

Желудочковая экстрасистолия на фрагменте ЭКГ представлена уширенным и деформированным желудочковым комплексом. После него наблюдается полная удлиненная диастолическая пауза.

Важно! Острой форме инфаркта миокарда (ОИМ) присуща резкая динамика ЭКГ. На более поздних этапах изменения на ЭКГ замедляются.

Расширенная ЭКГ-диагностика

Экстрасистолия на ЭКГ обнаруживается не всегда. Латентные, «немые» течения болезней сердца требуют дополнительных исследований. Электрокардиографический мониторинг по Холтеру – продолжительное (сутки-двое) проведение ЭКГ с использованием переносного аппарата, расположенного на теле пациента. Он при этом ведет дневник активности, где отражает свои ощущения. Подобный мониторинг показан всем пациентам с патологиями сердца, вне зависимости от наличия признаков экстрасистолии и факта ее выявления обычной кардиографией.

Обнаружить экстрасистолию, не выявленную на электрокардиограмме в состоянии покоя и при мониторинге по Холтеру, могут велоэргометрия (ВЭМ) и тредмил-тест. Это специфические пробы, фиксирующие нарушения ритма сердца при физических нагрузках.

Диагностика экстрасистолии должна быть комплексной. Более развернутую картину дадут дополнительные клинические и лабораторные исследования, а также ЭхоКГ. Подобный подход объясним: электрокардиографические данные при разных патологиях могут быть очень схожи.

А декватный ритм работы мышечного органа - это ЧСС на уровне 80-90 ударов в минуту, равномерные отрезки времени между каждым сокращением. В случае с экстрасистолией наблюдается патологическая активность кардиальных структур: удары наступают раньше, чем должны, сердце замедляет, затем ускоряет работу.

Существует несколько разновидностей рассматриваемого патологического явления, в зависимости от локализации.

Желудочковая экстрасистолия - это нарушение сердечного ритма по типу возникновения дополнительных сокращений вне основной деятельности органа. Они различны по характеру, но возникают в желудочках.

Этот вид патологии наиболее опасен, потому как желудочки отвечают за адекватный выброс крови, наступает гипоксия тканей, органы не могут функционировать в обычном режиме. Отмечаются генерализованные нарушения в работе систем.

Летальный исход в результате остановки сердца или иных осложнения внекардиального происхождения - самое вероятное окончание.

Несмотря на столь грозный генез заболевания, единичные желудочковые экстрасистолы могут возникать и у вполне здоровых людей.

Чтобы понять, как болезнетворный процесс развивается, нужно обратиться к краткой анатомо-физиологической справке. Сердце и кардиальные структуры вообще - уникальны в своем роде.

Несмотря на то, что орган полностью мышечный, его клетки, так называемые кардиомиоциты способны к спонтанному возбуждению или же генерации электрического импульса.

За создание сигнала отвечает особое анатомическое образование - синусовый узел или естественный водитель ритма по-другому. В норме электроимпульс создается здесь, по пучкам Гиса передается по всему сердцу, затем цикл повторяется. Подобная автономия обеспечивает бесперебойную работу органа даже в экстремальных случаях.

Возможны патологии, при которых формируется второй, третий очаг сигнала. Это не нормально. Примерно в 40% ситуаций новый водитель ритма развивается в желудочковой области. (предсердия и атриовентрикулярный узел). Реже - в самих желудочках.

Второй вариант намного опаснее. В результате патологического возбуждения полного сокращения не происходит, кровь не выбрасывается в нормальной степени, отсюда тотальная гипоксия. Чем дальше, тем хуже.

Устранение процесса - большая проблема для кардихирургов. Проводится в основном хирургическими методами, реже медикаментозными. Задача - подавить патологическую активность в желудочках.

Классификация

Типизировать болезнетворное явление можно по разным основаниям. Среди имеющих наибольшее клиническое значение.

В зависимости от количества новых очагов:

• Одиночная желудочковая экстрасистолия (монотопная). Когда импульс производится в единственном месте.
• Политопные. Обратное явление. Участвуют оба желудочка. Намного более угрожающее состояние.

По частоте и численности:

• Единичные.
• Множественные (парные, групповые).

Если первые встречаются у многих людей (до 80-90% в популяции), вторые лишь у больных, и то не всегда. Зависит от типа основного процесса. Частая желудочковая экстрасистолия ассоциирована с высоким риском осложнений (до 50-60%).

Также большую роль играет происхождение явления. Так, выделяются кардиальные и внесердечные факторы (таковых встречается несколько больше, но сами они обуславливают проблему реже почти вдвое).

Существуют и иные способы классификации. Но клинического значения они не имеют и представляют скорее научный интерес для профильных специалистов.

Желудочковые экстрасистолы приводят к нарушению гемодинамики во всех случаях, потому лечение осуществляется независимо от характера проблемы.

Дифференциация заболевания по Лауну

Есть еще один способ разграничить процесс. Существует смешанная классификация, которая получила название по главному из своих создателей.

Соответственно выделяют:

• 1 тип экстрасистолии. До 30 измененных сокращений в час или около 700 в сутки. Это нормальное или относительно приемлемое явление, которое не свидетельствует в пользу болезни или какого-либо процесса. На фон диагностики органических трансформаций выявить не получится.
• 2 вид. Свыше 30 экстрасистол в час. Сложное явление. Может быть указанием на нормальную функциональную активность. Изредка оказывается симптомом патологий сердца. Требуется тщательное наблюдение за пациентом.
• Полиморфные экстрасистолы или же 3 тип. Образуются в двух желудочках сразу, обнаруживаются только на электрокардиографии, обычно не дают о себе знать почти никакими проявлениями, что затрудняет раннюю диагностику. Говорит о появлении новых проводящих пучков в кардиальных структурах.
• 4а вид. Развитие парных патологических сигналов. Согласно профильным исследованиям, примерно в 40% клинических ситуаций имеет нормальное происхождение, в 60% болезнетворное.
• 4б тип. Групповая экстрасистолия или же нестабильный вариант желудочковой пароксизмальной тахикардии с крайне неустойчивым течением (на протяжении суток может быть несколько приступов по 5-15 минут и свыше). Имеет органическое происхождение, требует диагностики и лечения в срочном порядке. Осложнения наступают часто, риски составляют, примерно, 65% в течение 3-5 лет.
• 5 вид. Ранние экстрасистолы группового характера. Наиболее опасная форма патологического процесса. Проявляется на кардиограмме явными признаками, симптомы также присутствуют. Потому диагностика сложностей не представляет. Терапия срочная.

Экстрасистолия желудочковая имеет патологические черты не всегда. Соотношение - 40/60 или около того.

Причины

Факторы развития проблемы многообразны. Почти во всех ситуациях болезнь имеет вторичный характер и связана с нарушениями в работе какой-либо системы.

Среди распространенных моментов:

• Длительно текущая артериальная гипертензия. Обычно страдают экстрасистолией пациенты с приличным стажем, независимо от стадии. Причина тому - длительное напряжение сердца, необходимость более активно перекачивать кровь по организму, преодолевая сопротивления стенозированных артерий. Это своего рода адаптивный механизм, который не имеет компенсаторного значения.
• Ишемическая болезнь мышечного органа. Развивается самостоятельно или как итог перенесенного инфаркта миокарда, что встречается несколько чаще. Другой вариант - опять же гипертоническая болезнь. Все представленные проблемы требуют пожизненной терапии, поскольку экстрасистолия возникает в 100% указанных ситуаций в качестве первого осложнения.

• Врожденные генетические или приобретенные синдромы , ассоциированные с формированием лишних проводящих пучков помимо основных. Это редкий вариант, тем не менее, устранить подобную проблему крайне сложно. Требуется малоинвазивное или полноценное хирургическое вмешательство.

• . Последствие недостаточного питания или неправильного распределения нагрузки на сердечные структуры. Заканчивается остановкой работы органа, ишемической болезнью или грозными осложнениями. В тяжелых случаях требует трансплантации, что само по себе в странах развивающегося типа почти равно приговору.

• Врожденные и приобретенные пороки сердца. Их существует множество. Наиболее безобидный (относительно) - открытый артериальный проток. Терапия хирургическая. Проявлений почти нет, потому самостоятельно выявить проблему не получится. Требуется электрокардиограмма и длительное наблюдение за пациентом.

• Инфаркт миокарда. Острое нарушение кровообращения в кардиальных структурах. Заканчивается замещением отмерших тканей рубцовыми. Ассоциируется с пожизненной поддерживающей терапией. В отсутствии помощи наступает рецидив, на сей раз летальный, без перспектив реанимации или восстановления жизнедеятельности.

• Воспалительные патологии сердца и его структур. Миокардиты и им подобные. Сопровождаются тотальным разрушением желудочков или других анатомических образований. В такой ситуации экстрасистолы не столь важны, хотя и могут закончиться остановкой работы органа. Терапия консервативная.

Несколько реже встречаются внекардиальные причины: эндокринные проблемы, болезни выделительной, нервной систем. Функциональные факторы могут быть скорректированы самим пациентом:

• Злоупотребление кофе, чаем, энергетиками.
• Длительный бесконтрольный или неграмотный прием препаратов для понижения артериального давления, гликозидов, психотропов и им подобных.
• Курение.
• Алкоголизм.
• Гиподинамия.
• Ожирение.
• Неправильное питание с большим количеством соли или ее недостатком.

Диагноз ставится методом исключения. В отсутствии данных за органические патологии говорят об идиопатическом явлении.

Симптомы

Нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии ощущается далеко не всегда. На ранних этапах или же при единичных измененных сокращениях признаков может не быть вовсе или они настолько скудны, что не обращают на себя внимания. В остальных случаях клиническая картина достаточно информативна.

Примерный перечень признаков выглядит следующим образом:

• Ощущение биения собственного сердца. Обнаруживается на фоне нормальной частоты сердечных сокращений или незначительной тахикардии.
• Давление, жжение за грудиной.
• Головокружение. Указывает на нарушение питания мозга и всей ЦНС. В значительной степени обуславливается дефицитом трофики мозжечка.
• Бледность кожных покровов.
• Избыточная потливость.
• Проблемы с дыханием. Гипоксия тканей объясняет необходимость лучшего снабжения кислородом.
• Сердце пропускает удары или замирает, что создает ощущение остановки работы органа.
• Обморочные состояния.
• Головная боль без видимых причин.

Возможны приступы нестабильной до 100-300 ударов. Длительность минимальна: от 5 до 30 минут. Процесс наблюдается на фоне экстрасистол, потому вероятна остановка сердца , при возникновении проявлений рекомендуется вызывать скорую медицинскую помощь для решения вопроса госпитализации.

Диагностика

Обследование проводится врачом-кардиологом или хирургом профильного типа, если есть подозрения на пороки, иные проблемы. На фоне этиологических факторов внекардиального рода показана консультация других специалистов.

Среди методик можно назвать:

• Устный опрос пациента на предмет жалоб и их типа. Играет наибольшую роль в деле выявления проблемы.
• Сбор анамнеза. Характер жизни, семейная история болезней, вредные привычки, терапия на ткущий момент, соматические проблемы. Оба указанных исследования требуются для определения вектора дальнейшей диагностики.
• Измерение артериального давления. Также подсчет ЧСС, лучше неоднократно.
• Суточное холтеровское мониторирование. Позволяет оценить состояние сердечнососудистой системы в естественных для пациента условиях. Потому лучше проводить амбулаторно.
• Электрокардиография. Основной способ раннего выявления проблемы. Дает возможность увидеть малейшие отклонения от нормы своими глазами. Однако требуется значительная квалификация врачей. Собственными силами расшифровать результат невозможно.
• Эхокардиография. Ультразвуковая методика, визуализация. Необходима для диагностики органических поражений сердечнососудистой системы. Не позволяет увидеть многого, потому универсальной не считается.
• Ангиография. По мере необходимости.
• Нагрузочные тесты. Велоэргометрия, беговая дорожка. С большой осторожностью, поскольку велика вероятность остановки сердца.

На фоне патологий другого профиля, применяются лабораторные способы, иные методики.
Исследование проводится в системе, под контролем группы врачей.

Признаки на ЭКГ

Среди характерных моментов желудочковой экстрасистолии на ЭКГ:

• Раннее возникновение комплекса QRS, его расширение.
• Полная компенсаторная пауза после экстрасистолы.
• Появление интерполированных, вставочных зубцов на графике (возникают между полноценными сокращениями).

Расшифровкой занимаются специалисты по функциональной диагностике или кардиологии.

Лечение

Терапия системная. С применением медикаментов, хирургических методик, некоторую роль играет изменение образа жизни, хотя этому моменту отводится меньшее значение.

Лечение желудочковой экстрасистолии проходи с применение препаратов:

• Сердечных гликозидов. Дигоксин или настойка ландыша, но не все вместе.
• Антиаритмические средства. Амиодарон и аналоги. В строго выверенных дозировках.
• Антагонисты кальция. Лучше Верапамил.

Медикаментозная терапия не имеет большой эффективности, кроме как на ранних стадиях нет смысла прописывать средства.

Поддерживающая терапия предполагает пожизненное назначение некоторых фармацевтических препаратов, на усмотрение специалиста.

Хирургические способы куда как эффективнее в большинстве случаев, поскольку сердечные патологии имеют органическое происхождение.

Показано шунтирование, устранение врожденного или приобретенного дефекта кардиальных структур, открытая или эндоскопическая операция по резекции фрагмента, генерирующего патологические импульсы. Возможна радиочастотная абляция.

Основная методика подбирается кардиохирургом после длительного, тщательного обследования.

Внимание:

Если же врач с ходу предлагает операцию, есть основания сомневаться в его компетентности.

Изменение образа жизни играет наибольшую роль только на ранних этапах:

• Полный отказ от пагубных привычек.
• Нормализация рациона (можно все, но в меру, строгих ограничений нет).
• Полноценный сон по 8 часов за ночь.
• Физическая активность. Прогулки или ЛФК 2 ч. в сутки.
• Питьевой режим - 2 л.
• Соль не свыше 7 граммов.

Коррекция проводится под контролем диетолога и основного специалиста.

Осложнения и вероятные прогнозы

Последствия желудочковой экстрасистолии однообразны:

• Остановка сердца. Требует срочной реанимации. Есть всего несколько минут. В стационарных условиях шансы на восстановление больше.
• Тахикардия. Существенно снижает качество жизни, ухудшает исход течения патологического процесса в разы.
• Желудочковая аритмия. Присоединяется почти мгновенно. Усугубляет развитие основной болезни.

Все указанные явления, так или иначе, ведут к смерти пациента. Вопрос времени. Потому затягивать с лечением и диагностикой не стоит.

Прогностические данные примерно такие:

• При единичных экстрасистолах риски почти отсутствуют. Вероятность осложнений - около 2-5% в течение 5 лет и более.
• Обратное явление с групповыми сокращениями сопровождаются тяжелыми проблемами в 65% ситуаций без терапии, в полтора-два раза меньше на фоне курации.

Полного излечения не наступает никогда, но есть шансы улучшить качество жизни и продлить собственное существование. С прогностической точки зрения наименее благоприятны 3,4,5 типы процесса. 1 и 2 опасности жизни и здоровью не несут.

В заключение

Экстрасистолия желудочковой локализации - это нарушение нормального сердечного ритма по типу возникновения дополнительных, ранних сокращений.

Систематическое использование препаратов, изменение образа жизни и проведение хирургического лечения ассоциированы с хорошим или относительно благоприятным прогнозом.

Чем запущеннее проблема, тем меньше шансов на восстановление. Летальный исход - наиболее вероятное окончание процесса вне медицинской помощи. Профильный специалист - кардиолог.

– разновидность нарушения ритма сердца, характеризующаяся внеочередными, преждевременными сокращениями желудочков. Желудочковая экстрасистолия проявляется ощущениями перебоев в работе сердца, слабостью, головокружением, ангинозными болями, нехваткой воздуха. Диагноз желудочковой экстрасистолии устанавливается на основании данных аускультации сердца, ЭКГ, холтеровского мониторирования. В лечении желудочковой экстрасистолии используются седативные средства, ß-адреноблокаторы, антиаритмические препараты.

Общие сведения

Экстрасистолические аритмии (экстрасистолии) – наиболее распространенный вид нарушений ритма , встречающийся в разных возрастных группах. С учетом места формирования эктопического очага возбуждения в кардиологии выделяют желудочковые, предсердно-желудочковые и предсердные экстрасистолии; из них желудочковые встречаются наиболее часто (около 62%).

Желудочковая экстрасистолия обусловлена преждевременным по отношению к ведущему ритму возбуждением миокарда, исходящим из проводящей системы желудочков, главным образом - разветвлений пучка Гиса и волокон Пуркинье. При регистрации ЭКГ желудочковая экстрасистолия в виде единичных экстрасистол выявляется примерно у 5 % здоровых лиц молодого возраста, а при суточном ЭКГ- мониторировании – у 50 % обследуемых. Распространенность желудочковой экстрасистолии возрастает с возрастом.

Причины

Желудочковая экстрасистолия может развиваться в связи с органическими заболеваниями сердца или носить идиопатический характер.

Наиболее часто органической основой желудочковой экстрасистолии служит ИБС ; у больных с инфарктом миокарда она регистрируется в 90-95% случаев. Развитием желудочковой экстрасистолии может сопровождаться течение постинфарктного кардиосклероза , миокардита , перикардита, артериальной гипертензии , дилатационной или гипертрофической кардиомиопатии , хронической сердечной недостаточности (ХСН), легочного сердца , пролапса митрального клапана .

Идиопатическая (функциональная) желудочковая экстрасистолия может быть связана с курением, стрессом, употреблением кофеинсодержащих напитков и алкоголя, приводящих к повышению активности симпатико-адреналовой системы. Желудочковая экстрасистолия встречается у лиц, страдающих шейным остеохондрозом , нейроциркуляторной дистонией , ваготонией. При повышенной активности парасимпатической нервной системы желудочковая экстрасистолия может наблюдаться в покое и исчезать при физической нагрузке. Довольно часто единичные желудочковые экстрасистолы возникают у здоровых лиц без видимых причин.

К возможным причинам желудочковой экстрасистолии относятся ятрогенные факторы: передозировка сердечных гликозидов, прием ß-адреностимуляторов, антиаритмических препаратов, антидепрессантов, диуретиков и др.

Классификация

Объективное обследование позволяет выявить выраженную пресистолическую пульсацию шейных вен, возникающую при преждевременном сокращении желудочков (венозные волны Корригана). Определяется аритмичный артериальный пульс с длинной компенсаторной паузой после внеочередной пульсовой волны. Аускультативными особенностями желудочковой экстрасистолии служат изменение звучности I тона, расщепление II тона. Окончательная диагностика желудочковой экстрасистолии может быть проведена только с помощью инструментальных исследований.

Диагностика

Основными методами выявления желудочковой экстрасистолии служат ЭКГ и холтеровское ЭКГ-мониторирование. На электрокардиограмме регистрируется внеочередное преждевременное появление измененного желудочкового комплекса QRS, деформация и расширение экстрасистолического комплекса (более 0,12 сек.); отсутствие зубца P перед экстрасистолой; полная компенсаторная пауза после желудочковой экстрасистолы и др.

Лечение желудочковой экстрасистолии

Лицам с бессимптомной желудочковой экстрасистолией без признаков органической патологии сердца специальное лечение не показано. Пациентам рекомендуется соблюдение диеты, обогащенной солями калия, исключение провоцирующих факторов (курения, употребления алкоголя и крепкого кофе), повышение физической активности при гиподинамии .

В остальных случаях целью терапии служит устранение симптомов, связанных с желудочковой экстрасистолией, и профилактика угрожающих жизни аритмий. Лечение начинают с назначения седативных препаратов (фитопрепаратов или малых доз транквилизаторов) и ß-адреноблокаторов (анаприлин, обзидан). В большинстве случаев этими мерами удается достичь хорошего симптоматического эффекта, выражающегося в уменьшении числа желудочковых экстрасистол и силы постэкстрасистолических сокращений. При имеющейся брадикардии купирование желудочковой экстрасистолии может быть достигнуто назначением препаратов холинолитического действия (алколоиды белладонны+фенобарбитал, эрготоксин+экстракт белладонны и др.).

При выраженных нарушениях самочувствия и в случаях неэффективности терапии ß-адреноблокаторами и седативными средствами, возможно использование антиаритмических препаратов (прокаинамид мексилетин, флекаинид, амиодарон, соталол). Подбор антиаритмических препаратов производится кардиологом под контролем ЭКГ и холтеровского мониторирования.

При частой желудочковой экстрасистолии с установленным аритмогенным очагом и отсутствием эффекта от антиаритмической терапии, показана радиочастотная катетерная аблация .

Прогноз

Течение желудочковой экстрасистолии зависит от ее формы, наличия органической патологии сердца и нарушений гемодинамики. Функциональные желудочковые экстрасистолии не представляют угрозы для жизни. Между тем, желудочковая экстрасистолия, развивающаяся на фоне органического поражения сердца, существенно повышает риск внезапной сердечной смерти в связи с развитием желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.