• Токсоплазмоз при СПИДе (ВИЧ)

Токсоплазмоз при СПИДе (ВИЧ)

Среди разнообразных клинических проявлений токсоплазменного энцефалита самые частые – головная боль, нарушения сознания, эпилептические припадки, сонливость, лихорадка, очаговая неврологическая симптоматика. В СМЖ обнаруживают повышенную концентрацию белка и легкий цитоз, но изменений может и не быть. Более чем у 80% больных в сыворотке и СМЖ имеются IgG-антитела к Toxoplasma gondii. IgM-антител почти никогда нет, что и следует ожидать при реактивации инфекции. КТ с контрастированием обычно выявляет множественные двусторонние очаги пониженной плотности с кольцевидным усилением и смещение структур или отек мозга (преимущественно в лобных долях, базальных ядрах и на границе между корой и белым веществом). В 25% случаев очаги одиночные, в 5-10% - не контрастируются. МРТ с гадолинием более чувствительна (особенно у больных без очаговой неврологической симптоматики) и часто обнаруживает очаги, не выявленные КТ с контрастированием.

Диагноз токсоплазмоза обычно ставят исходя из клинической картины и результатов КТ или МРТ.

Антимикробную терапию назначают эмпирически. Серонегативным больным с обнаруженным во время МРТ одиночным очагом или нетипичной клинической картиной, а также тем, у кого эмпирическая терапия оказалась неэффективной, проводят стереотаксическую биопсию мозга под контролем КТ. Для повышения эффективности лечения и снижения токсического действия препаратов может назначаться эндолимфатическая терапия. Улучшение у 85% больных наступает уже через 2 нед лечения, но рентгенологическая картина начинает меняться только через 4-6 нед. Умирают менее 5% больных. Эмпирическая антимикробная терапия отличается высокой эффективностью, поэтому, если улучшения нет, возможен другой диагноз, в первую очередь - лимфома.

Развивается токсоплазмоз головного мозга при ВИЧ, у пациентов с нормальным иммунитетом такая форма болезни бывает редко. В Индии она была зарегистрирована всего у 15 пациентов без иммунодефицита за 10 лет и то она возникала из-за плохого питания.

Возбудитель токсоплазмоза, попадая в организм становится причиной появления объемных образований в ЦНС, происходит поражение головного мозга, развивается первичная эпилепсия. Но иногда при возникновении церебрального токсоплазмоза при ВИЧ не бывает объемных образований в ЦНС.
Немало случаев, когда токсоплазмоз сочетается с воспалением сосудистой оболочки и сетчатки глаза.

Протекает в острой форме врожденный церебральный токсоплазмоз. Он часто заканчивается гибелью новорожденного.
Но в любом случае врожденный токсоплазмоз головного мозга приводит к нарушениям развития ребенка.

Симптоматика

Важно раннее выявление патологии, диагностикой и лечением, ее занимаются многие узкие специалисты: инфекционист, окулист, невролог, так как симптомы и признаки токсоплазмоза разнообразны.

Появление клинических признаков наблюдается через 2 недели после инфицирования.

Симптомы токсоплазмоза у человека в начале выражены неярко. Отмечается слабость, мышечная и суставная боль. Для развития церебрального токсоплазмоза характерно быстрое нарастание симптоматики.

Появляются следующие признаки:

• Повышение температуры;
• Головная боль;
• Увеличение лимфатических узлов;
• По всему телу появляются высыпания, их может не быть на волосистой части головы, ладонях и стопах.
• На более поздних стадиях болезни возникают признаки воспаления печени, почек, сердечной мышцы, менингита, энцефалита, менингоэнцефалита.

Характерными признаками болезни являются поражения ЦНС:

• Проблемы с памятью;
• Потеря ориентации;
• Параличи;
• Судороги;
• Нарушение координации движения;
• Расстройство речи, неспособность ее понимать;
• Ослабление зрения;
• Эпилептические приступы;
• Потеря чувствительности в конечностях;
• Нарушается акт глотания.

Вялотекущее течение токсоплазмоза головного мозга имеет периоды ремиссии.

Для хронической формы характерны признаки интоксикации организма, боли в суставах и мышцах, субфебрильная температура, у ребенка наблюдаются отставания и многочисленные нарушения развития.

Диагностика

Существует несколько точных серологических методов диагностики инфекции. Они позволяют выявить чужеродные вещества и организмы, на которые реагирует иммунитет человека и вырабатывает антигены или антитела к ним. При заражении токсоплазмозом в организме человека начинается образование антител IgG и IgM. Иммуноглобулины IgM появляются в первую неделю после инфицирования, в крови они сохраняются от 21 дня до 2 лет, затем исчезают. Немного позже в организме образуются иммуноглобулины IgG, которые связываются с микроорганизмами Toxoplasma gondii, что приводит к возникновению пожизненного иммунитета.

При обнаружении антител в крови, их значение должно расти. Если не наблюдается динамика титров антител и нет признаков заболевания, то возможно имеет место носительство.

Важная информация! Особенно важен анализ на токсоплазмоз при беременности, который позволяет оценить вероятность поражения ребенка и принять решение нужно делать аборт или можно рожать. Поэтому лучше, если исследование проведено на этапе планирования зачатия. В случае риска первичного заражения, беременеть рекомендуется не ранее чем через 6 месяцев.

Определить изменения в головном мозге у больных токсоплазмозом можно с помощью магнитно-резонансной и компьютерной томографии, с использованием контрастного вещества. Эти методы позволяют выявить у больных многочисленные патологические зоны с кольцевидным усилением, перифокальный отек, но у некоторых пациентов только один очаг.

Биопсию головного мозга проводят только, если диагноз вызывает сомнение. В биоптатах обнаруживается вегетативная форма токсоплазм.

У большинства пациентов, у которых выставлен диагноз ВИЧ-инфекция при возникновении токсоплазмозного энцефалита в сыворотке крови антитела к возбудителю не появляются. В этом случае берут на исследование спинномозговую жидкость, в которой обнаруживается большое количество лейкоцитов и белка, при этом уровень глюкозы в норме. Если ликвор центрифугировать, то в мазке можно выявить трофозоиты токсоплазм.

Еще один способ, помогающий определить вызван ли энцефалит этим возбудителем - это назначение Пириметамина в комплексе с сульфаниламидными средствами. Когда в течение 10 суток наблюдается улучшение самочувствия больных СПИДом, то это свидетельствует о том, что воспаление головного мозга вызвано токсоплазмами.

Пути передачи

Заражение происходит человека при контакте с инфицированными кошками.

Симптомы заболевания у питомца отсутствуют, и хозяева могут не догадываться о том, что их любимец болен. Даже, если кошка никогда не ходит на улицу она все равно может быть источником инфекции, так как человек мог принести возбудителя на обуви или покормить животное зараженным сырым мясом или травой с цистами.

Причиной развития инфекции может быть употребление в пищу сырого и недостаточно термически обработанного мяса, переливание крови или трансплантация органа от человека зараженного токсоплазмозом. Также возможна передача заболевания от матери к плоду через кровь.

Как происходит заражение

Врачи выделяют 2 пути передачи инфекции:

• Приобретенный;
• Врожденный.

При врожденном заболевании заражение происходит внутриутробно. Если инфицирование произойдет в I триместре, то большая вероятность прерывания беременности. Заражение во II триместре, также может вызвать самопроизвольный аборт и врожденные пороки развития плода, спровоцировать ухудшение зрения, тугоухость, нарушение функции ЦНС у новорожденного или его гибель.

Приобретенный путь заражения считается менее безопасным, если у человека нормальный иммунитет, но в комплексе токсоплазмоз и ВИЧ часто становится причиной осложнений.

Заразиться человек может алиментарным путем:

• При употреблении в пищу мясных блюд, не прошедших достаточную термическую обработку, таких как тартар, бифштекс с кровью;
• Часть больных инфицируется, съедая плохо вымытые овощи и фрукты;
• Употребления сырое козье или коровье молоко, воду из-под крана, из природных водоемов.
• Еще один способ распространения заболевания подкожный или перкутанный. В этом случае токсоплазмы попадают в человеческий организм через поврежденную кожу во время приготовления пищи, контакте с почвой и песком.

Профилактика

Чтобы снизить вероятность заражения токсоплазмозом нужно соблюдать ряд правил:

При ослаблении иммунной системы у больных с ВИЧ, когда число лимфоцитов СД4 меньше 100 кл/мкл и у них обнаружены IgG антитела к токсоплазмам с целью профилактики инфекции прописывают Триметоприм и Сульфаметоксазол. Их отменяют только когда количество лимфоцитов СД 4 больше 200 кл/мкл наблюдается в течение 3 месяцев.

Лечение токсоплазмоза

Лечение токсоплазмоза головного мозга у ВИЧ-инфицированных пациентов подбирается врачом в зависимости от размера, числа, локализации очагов поражения, клинической картины и состояния иммунитета, наличия противопоказаний и переносимости терапии.

Наиболее эффективны методы лечения, которые сочетают оральные антибиотики и фолиевую кислоту.

Прописывают Пириметамин и Сульфадиазин, при такой схеме отмечается положительная динамика уже в течение первой недели, но несмотря на это терапия должна длиться минимум 1,5 месяца. Так как оба медикамента могут привести к аллергии, так что в начале лечения, желательно провести несколько дней в больнице. Из-за того, что Сульфадиазин часто вызывает аллергию с ним в комплексе прописывают Клиндамицин, который принимается внутрь и вводится в вену. Некоторые врачи не назначают Сульфадиазин из-за большого количества побочных эффектов.

После того, как все признаки болезни ослабнут прописывают подавляющую терапию, которая включает в себя 25 мг Пириметамина и 10 мг витамина В9, пить которые нужно каждый день. Если в течение 3 месяцев не наблюдается признаков болезни, то кратность их приема сокращают до 3 раз в неделю, а спустя полгода отменяют. Так как сульфаниламиды и Пириметамин подавляют биосинтез энзима, который превращает фолиевую кислоту в фолат, врачи рекомендуют принимать Кальция фолинат. Он лучше усваивается и эффективнее, чем фолиевая кислота, так как является уже метаболитом фолиевой кислоты.

Также могут быть назначены Триметоприм в комплексе с Сульфаметоксазолом, Пириметамин с Азитромицином или Атоваквоном, Линкомицин, Ровамицин и другие антибиотики.

Запрещено использование народных средств, поиск лекарств должен осуществлять врач, так как неадекватные способы терапии могут привести к гибели больного.

Последствия болезни

Последствия заболевания из-за снижения иммунитета при ВИЧ-инфекции могут быть самыми разными, в том числе и достаточно тяжелыми.

Острое и хроническое течение токсоплазмоза головного мозга может вызвать следующие осложнения:

• Воспаления сосудистой оболочки глаза и сетчатки, ослабления зрения и прогрессирования близорукости;
• Нарушения мозговой деятельности;
• Снижения уровня гемоглобина;
• Нарушения микрофлоры кишечника;
• Осложнения беременности;
• Нарушения сердечного ритма, развития сердечной недостаточности.

У некоторые пациентов проявлением церебрального токсоплазмоза являются эпилептические припадки.

Прогноз

Данное заболевание может стать причиной, того что у пациентов со сниженным иммунитетом развивается энцефалит с поражениями нервной системы. А при внутриутробном заражении оно может спровоцировать тяжелые нарушения развития плода.

У ВИЧ-инфицированных пациентов из-за болезни может возникнуть летальный исход.

Внимание! Нельзя заниматься самолечением, обязательно обратитесь к врачу…

Поэтому если в организм здорового человека с хорошим иммунитетом попадут токсоплазмы, в ответ на них начнется образование антител, которые в скорое время поборят заболевание, выработав в дальнейшем стойкий иммунитет. Однако в случае если у человека наблюдается снижение иммунитета, антитела могут вырабатываться в недостаточном количестве или отсутствовать вовсе. В данном случае будет наблюдаться преобладание токсоплазм, которые впоследствии поразят организм и вызовут такое заболевание как токсоплазмоз.

Существуют следующие ранги микроорганизмов:

• надцарство (домен );
• царство;
• надтип;
• класс;
• порядок;
• семейство;
• подвид.

Как было выше сказано, возбудитель токсоплазмоза является простейшим микроорганизмом, что, в свою очередь, относит его к надцарству эукариотов.

Эукариоты представляют собой высшие организмы, которые имеют общее, характерное только для данного домена строение. Главной особенностью эукариотической клетки является наличие в ней четко оформленного ядра, в котором содержится макромолекула ДНК, отвечающая за хранение, передачу и реализацию генетической информации.

К эукариотам относят следующие царства:

• животных;
• растений;
• грибов.

Также выделяют отдельную группу протистов. К ним относят те эукариотические организмы, которые по тем или иным причинам не входят в вышеперечисленные царства (например, водоросли, простейшие ).

Существуют семь типов простейших микроорганизмов, которые в основном отличаются друг от друга характерным способом перемещения.

Из семи типов микроорганизмов вызвать специфическое заболевание у человека могут лишь три типа:

• саркомастигофоры (Sarcomastigophora );
• инфузории (Ciliophora );
• споровики (Apicomplexa ).

Саркомастигофоры и инфузории включают в себя различные виды патогенных микроорганизмов, большая часть которых, как правило, вызывают кишечные заболевания.

Примечание. Окрашивание по Романовскому – Гимзе является цитологическим методом исследования, который позволяет дифференцировать вид микроорганизма, а также изучить химические процессы, происходящие в клетке.

Дозревание (споруляция ) цист, после которых они считаются заразными, происходит за определенный промежуток времени все зависитимости от температуры внешней среды.

При температуре плюс четыре градуса по Цельсию споруляция осуществляется за два – три дня.
При температуре плюс одиннадцать дозревание происходит в течение пяти – восьми дней.
При температуре плюс пятнадцать ооцистам для споруляции понадобится около трех недель.

Примечание. Дозревание ооцист является невозможным при температуре ниже плюс четырех и выше плюс тридцати семи градусов по Цельсию.

В зависимости от срока беременности врожденный токсоплазмоз можно условно разделить на две группы:

• ранний врожденный токсоплазмоз , при котором инфицирование матери, а вследствие и плода осуществляется в первые месяцы беременности;
• поздний врожденный токсоплазмоз , при котором беременная заражается токсоплазмозом и передает заболевание плоду во второй половине беременности.

Нередко ранний врожденный токсоплазмоз приводит к гибели плода, в виде самопроизвольного аборта или мертворождения. Именно поэтому в случае если женщина заразилась данным заболеванием, будучи в положении, коллегия врачей (в состав которой входят акушеры-гинекологи и инфекционисты ) обычно решает вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности.

При позднем врожденном токсоплазмозе ребенок может родиться с признаками генерализованного токсоплазмоза (например, увеличенная печень, селезенка ).

Существуют следующие формы врожденного токсоплазмоза:

• острая форма;
• хроническая форма.

Симптомы острой формы врожденного токсоплазмоза

Симптомы хронической формы врожденного токсоплазмоза

выраженные признаки интоксикации; лихорадка; увеличенная в размерах печень и селезенка; желтушность кожных покровов; макулопапулезная сыпь в виде папул фиолетового, телесного или темно-бардового цвета, поражающая преимущественно туловище, лицо и конечности; воспалительное поражение глаз;

гидроцефалия – скопление жидкости в головном мозге, приводящее к деформации черепа и патологическим нарушениям органов слуха и зрения; олигофрения, которая проявляется задержкой умственного развития; хориоретинит (воспаление сосудистой оболочки глаза ); эпилепсия, которая проявляется частыми судорожными приступами; атрофия зрительных нервов; как осложнение возможна слепота и прогрессирующее поражение мозга, последнее зачастую приводит к смерти больного.

Симптомы приобретенного токсоплазмоза

Выделяют следующие периоды заболевания:

• инкубационный период;
• продромальный период;
• период разгара;
• период реконвалесценции.

Период заболевания	Длительность периода	Описание периода
Инкубационный период	от трех дней до двух недель	Характеризуется размножением возбудителей и накоплением токсинов. Данный период длится с момента попадания микроорганизма в организм до появления первых симптомов.
Продромальный период	в течение одной – двух недель	Характеризуется появлением первых неспецифических клинических симптомов (например, повышение температуры тела, недомогание, увеличение лимфатических узлов ). Данный период может начинаться остро или постепенно.
Период разгара	две – три недели	Наблюдается стихание неспецифических симптомов заболевания. Также происходит угнетение жизнедеятельности иммунных клеток организма, что впоследствии ведет к развитию патологических состояний сердечно-сосудистой, опорно-двигательной и нервной систем.
Период реконвалесценции	на третьей – четвертой неделе заболевания наблюдается постепенное исчезновение всех клинических симптомов	Характеризуется исчезновением признаков заболевания и наступлением стойкого иммунитета, который вырабатывается на всю жизнь.

Примечание. У здорового человека данное заболевание, как правило, протекает практически незаметно, без ярко выраженной симптоматики. У больного могут наблюдаться такие симптомы как незначительное повышение температуры тела, слабость , головная боль, увеличение лимфатических узлов, которые обычно проходят в течение одной недели. Однако если у человека наблюдается снижение защитных сил организма (например, при ВИЧ -инфекции ), то токсоплазмоз протекает более выражено с поражением различных систем, органов и тканей (например, нервной системы, сердца, глаз, скелетных мышц ).

Существуют три формы приобретенного токсоплазмоза:

• острая форма;
• хроническая форма;
• латентная форма.

Острая форма

Данная форма в большинстве случаев характеризуется острым началом заболевания.

При острой форме у больного могут наблюдаться следующие признаки заболевания:

• повышение температуры тела до 38 – 39 градусов;
• признаки интоксикации организма, например, снижение аппетита , боли в мышцах и суставах, слабость (развиваются вследствие внутреннего воздействия на организм токсинов , которые выделяет возбудитель заболевания );
• увеличение лимфатических узлов, в большинстве случаев шейных и затылочных (увеличиваются в размере, становятся плотными );
• гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки ).

Помимо вышеуказанных симптомов при данной форме могут наблюдаться различные патологические высыпания на кожных покровах (например, пятно, папула, пузырек ), а также признаки поражения головного мозга (энцефалит и менингоэнцефалит ).

Хроническая форма

Характеризуется различными проявлениями на протяжении длительного времени. При данной форме заболевания наблюдается длительное (в течение нескольких месяцев ) повышение температуры тела в пределах 37 – 37,9 градуса, а также проявления интоксикации организма, что впоследствии может привести к поражению различных органов и систем (например, поражение глаз, сердца, мышечной системы ).

В данный период больного могут беспокоить такие симптомы как повышенная слабость, нервозность, головные боли, нарушение памяти, а также болезненные ощущения в мышцах и суставах. Также следует заметить, что хроническая форма характеризуется увеличением лимфатических узлов - как правило, шейных, надключичных, подмышечных и паховых.

Хроническая форма токсоплазмоза может привести к поражению следующих систем организма:

• желудочно-кишечный тракт;
• сердечно-сосудистая система;
• нервная система;
• эндокринная система;
• зрительная система.

При поражении желудочно-кишечного тракта больного могут беспокоить:

• снижение аппетита;
• нарушение стула;
• снижение массы тела;
• боли в области живота;
• увеличение печени и ее болезненность;
• нарушение работы поджелудочной железы.

При поражении сердечно-сосудистой системы у больного могут наблюдаться следующие симптомы:

• учащение частоты сердечных сокращений (тахикардия );
• понижение артериального давления (ниже 120 на 80 миллиметров ртутного столба );

Поражение нервной системы при токсоплазмозе может привести к развитию следующих признаков:

• эмоциональная нестабильность;
• раздражительность;
• снижение работоспособности;

При поражении эндокринной системы могут наблюдаться следующие клинические проявления:

• нарушение менструального цикла ;
• гипофункция щитовидной железы .

При токсоплазмозе могут наблюдаться следующие патологические состояния глаз:

• хориоретинит (воспаление сосудистой оболочки и сетчатки );
• увеит (воспаление сосудистой оболочки );
• конъюнктивит (воспаление конъюнктивы );
• ирит (воспаление радужной оболочки ).

При данных состояниях могут наблюдаться следующие проявления:

• болезненные ощущения в глазах;
• гиперемия (покраснение ) глаз;
• слезотечение;
• повышенная чувствительность к световым раздражителям;

Примечание. Может наблюдаться снижение остроты зрения вплоть до его потери.

Латентная форма

Данная форма токсоплазмоза характеризуется бессимптомным течением, и, как правило, заболевание выявляется только после проведения исследований.

Диагностика токсоплазмоза

Диагностика токсоплазмоза включает в себя:

• сбор анамнеза;
• обследование больного;
• лабораторные исследования;
• инструментальную диагностику.

Сбор анамнеза

Сбор анамнеза включает в себя:

• анамнез заболевания (хронологическое описание появления симптомов заболевания );
• анамнез жизни (описание условий проживания, пищевых привычек, профессии );
• эпидемиологический анамнез (выясняется, имелся ли контакт с животными, характер контакта );
• аллергологический анамнез (имеется ли аллергия и на что именно ).

Обследование больного

Обследование больного с токсоплазмозом в острый период
При обследовании больного в данный период, врач выявляет:

• повышенную температуру тела (как правило, субфебрильная );
• увеличение печени и селезенки (печень болезненна при пальпации );
• увеличение лимфатических узлов (по плотности мягкие, болезненные при пальпации, величина варьирует в пределах одного – полутора сантиметров, не соединены с близлежащими тканями ).

При общем анализе крови может наблюдаться лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз и эозинофилия.

Обследование больного с токсоплазмозом в хронический период

Система	Обследование больного	Жалобы больного
Сердечно-сосудистая система	При выслушивании сердца наблюдается аритмия . При измерении артериального давления может наблюдаться его понижение относительно нормы (гипотония ). При измерении пульса отмечается тахикардия (частота сердечных сокращений более девяноста ударов в минуту ).	Больной может предъявлять жалобы относительно болей в области сердца , а также слабости.
Желудочно-кишечный тракт	При пальпации живота наблюдаются боли в зоне эпигастрии тупого характера, вздутие живота , а также увеличение размеров печени (болезненна при пальпации ).	Больной может жаловаться на снижение аппетита, сухость во рту, тошноту , запоры , а также снижение веса.
Опорно-двигательная система	При пальпации мышц врач может обнаружить уплотнения, а также мышечный гипертонус, который сопровождается болезненными ощущениями. Также при обследовании наблюдается ограничение подвижности суставов.	Болезненные ощущения в мышцах (как правило, в верхних и нижних конечностях, пояснице ) и суставах крупных или средних размеров (например, коленные, локтевые, голеностопные ). Также больной может предъявлять жалобы относительно мышечной слабости.

При исследовании нервной системы выявляются:

• слабость;
• апатия;
• снижение работоспособности.

Обследование больного с токсоплазмозом в латентный период
По причине того, что данный период характеризуется бессимптомным течением, обследование больного базируется на проведении лабораторной диагностики и последующего анализа результатов исследования.

Лабораторные исследования

Серологический метод
Является эффективным методом диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний. Данное исследование осуществляется путем забора венозной крови и ее последующего центрифугирования для получения сыворотки, то есть жидкой части крови.

Затем полученный материал исследуется на наличие специфических антител в сыворотке крови:

• обнаружение Ig (иммуноглобулин ) M означает наличие острого процесса;
• выявление Ig G указывает на перенесенный процесс.

Примечание. Сыворотка может храниться в лаборатории до шести дней, поэтому при необходимости материал может подвергаться дополнительному исследованию.

В диагностике токсоплазмоза используются следующие серологические реакции:

• реакция связывания комплемента;
• реакция Себина-Фельдмана;
• реакция иммунофлюоресценции (РИФ );
• иммуноферментный анализ (ИФА ).

Наименование реакции	Описание реакции
Реакция связывания комплемента	При связывании антигена и антитела впоследствии происходит прикрепление специального белка , комплемента, что приводит к образованию иммунного комплекса. В случае если антитело и антиген не связались друг с другом, то комплемент, следовательно, не способен прикрепиться к ним, вследствие чего наблюдается отсутствие комплекса. Реакция связывания комплемента осуществляется путем выявления наличия образованного комплекса или его отсутствия. При токсоплазмозе данная реакция будет положительной начиная со второй недели заболевания.
Реакция Себина-Фельдмана	Суть данного метода состоит в том, что в норме содержимое живой клетки с помощью использования метиленовой синьки окрашивается в синий цвет. Однако при наличии в сыворотке антител, окрашивания не происходит. Проведение данной реакции возможно лишь при наличии живых «Toxoplasma gondii».
Реакция иммунофлюоресценции (РИФ )	Взятый материал для исследования наносится на предметное стекло в виде мазка, который впоследствии обрабатывается специальным красителем – флуорохромом. Сыворотка красителя, вступая в связь с белками бактерий при микроскопическом исследовании, вызывает их периферическое свечение в виде зеленого цвета (прямая реакция ). Также данный метод исследования может осуществляться с помощью непрямой реакции, которая заключается в том, что используемая антиглобулиновая сыворотка окрашивается флуорохромом и наносится на мазок. Данная сыворотка позволяет выявить наличие комплекса антитело-антиген. Положительные реакции иммунофлюоресценции наблюдаются начиная с первой недели после заражения токсоплазмозом.
Иммуноферментный анализ (ИФА )	Благодаря данному анализу, возможно, выявить наличие в крови антител класса Ig M, Ig G, Ig A или антигенов определенных инфекций. ИФА помогает установить не только существование антител в исследуемом материале, но и определить их количество.

Примечание. Окончательный диагноз токсоплазмоза устанавливается лишь после повторного исследования сыворотки.

Аллергологический метод
Данный метод исследования заключается в том, что пациенту производится аллергологическая проба путем введения токсоплазмина внутрикожно. Препарат вводится в наружную область плеча в количестве 0,1 мл.

Примечание. Токсоплазмин представляет собой специальный антигенный комплекс возбудителя, который добывается путем забора жидкости из брюшной полости у белых мышей, болеющих токсоплазмозом.

На месте введения токсоплазмина на поверхности кожи могут наблюдаться покраснение (гиперемия ) и инфильтрат (скопление введенного вещества в тканях ).

При проведении аллергологической пробы могут наблюдаться следующие реакции:

• резко положительная реакция (если размер внутрикожной реакции составляет более двадцати миллиметров );
• положительная реакция (если размер внутрикожной реакции от тринадцати до двадцати миллиметров );
• слабоположительная реакция (если размер внутрикожной реакции от десяти до тринадцати миллиметров );
• отрицательная реакция (если размер внутрикожной реакции составляет менее девяти миллиметров ).

Положительные реакции указывают на наличие токсоплазм в организме человека, а отрицательные исключают наличие хронического токсоплазмоза.

Однако если у женщины при исследовании были обнаружены антитела M или A, а также токсоплазмоз протекает с выраженной клинической картиной и наблюдается поражение органов и систем, то в данном случае назначается комплексное лечение заболевания (например, химиотерапия , антибиотики , десенсибилизирующая терапия ). Адекватно подобранная терапия помогает значительно снизить тяжесть течения токсоплазмоза, а также предотвратить поражение внутренних органов.


Примечание. Лечение токсоплазмоза (препараты и длительность лечения ) подбирается индивидуально лечащим врачом.

Лечение токсоплазмоза устанавливается в зависимости от следующих показателей:

• имеющейся формы заболевания;
• тяжести течения заболевания;
• степени поражения органов и систем организма.

При токсоплазмозе больной не несет угрозы для окружающих его людей, поэтому лечение может проводиться как амбулаторно (на дому ), так и стационарно (в условиях больницы ).

Лечение острой формы токсоплазмоза

При токсоплазмозе эффективно используются химиотерапевтические препараты, действующие угнетающе на токсоплазмы в стадии трофозоитов. Основными представителями, применяющимися в лечении данного заболевания, являются противомалярийные препараты, которые обладают противомалярийным эффектом, а также оказывают губительное действие на возбудителя токсоплазмоза «Toxoplasma gondii».

Наименование препарата	Действующее вещество
Хлоридин (Дараприм )	Пириметамин	в первые дни лечения препарат назначается внутрь в дозе 50 мг в сутки, в последующие снижается до 25 мг в сутки. Детям от двух до шести лет: изначально средство назначается в дозировке по два миллиграмма на килограмм массы тела, затем доза снижается до одного миллиграмма на килограмм массы тела. Детям менее двух лет: по одному миллиграмму на килограмм массы тела. Длительность лечения, как правило, включает в себя проведение трех циклов. Лекарственное средство принимается в течение пяти дней, после чего делается семидневный или десятидневный перерыв, и прием препарата повторяется вновь. Для усиления терапевтического эффекта пириметамин может назначаться в комбинации с сульфадиазином. Взрослые и дети после шести лет: назначаемая доза составляет прием препарата в количестве 150 мг на килограмм массы тела (максимально допустимая суточная доза четыре грамма ). Детям от двух до шести лет: максимально допустимая суточная доза два грамма ). Детям менее двух лет: по 150 мг на килограмм массы тела (максимально допустимая суточная доза полтора грамма ). Вышеуказанные дозы сульфадиазина применяются в четыре приема.
Фансидар	Пириметамин, сульфадоксин	Взрослым: показано принимать по две таблетки один раз в семь дней в течение шести недель. В случае если при токсоплазмозе наблюдается поражение центральной нервной системы, препарат назначается в комплексе со спирамицином (антибиотик из группы макролидов ) в количестве трех граммов в сутки, в течение трех – четырех недель.
Аминохинол	Аминохинол	Взрослым: препарат назначается внутрь в количестве 100 – 150 мг три раза в сутки в течение семи дней. Длительность лечения включает проведение трех циклов по семь дней с десятидневными – четырнадцатидневными перерывами между собой. Для увеличения эффективности препарат может назначаться в сочетании с сульфадимезином в дозе два грамма, два – три раза в сутки (для взрослых ).

Примечание. Данное лечение негативно влияет на костный мозг, который для обновления тканей расходует большое количество фолиевой кислоты . Поэтому с начала лечения с целью компенсации рекомендуется назначение и параллельный прием фолиевой кислоты в количестве шесть – десять миллиграмм в сутки. Также следует заметить, что курс терапии следует проводить под регулярным контролем периферической крови.

При остром токсоплазмозе в комплексе с противомалярийными препаратами или индивидуально могут быть назначены такие антибиотики как сульфаниламиды, тетрациклины и макролиды (действуют угнетающе на различные микроорганизмы, в том числе и на токсоплазмы ).

Наименование препарата	Действующее вещество	Способ применения препарата и его дозировка
Бисептол	сульфаметоксазол, триметоприм ()	Взрослым: препарат назначается внутрь по 960 мг два раза в сутки. следует принимать по 480 мг в сутки. Детям с трех до пяти лет: назначается доза 240 мг два раза в сутки. Длительность лечения назначается индивидуально, но, как правило, терапия проводится двумя – тремя циклами по десять дней. Примечание. Параллельно может назначаться прием фолиевой кислоты (шесть – десять миллиграмм в сутки ).
Сульфапиридазин	Сульфаметоксипиридазин (фармакологическая группа – сульфаниламиды )	Взрослым в первый день показан прием внутрь одного грамма препарата, после чего доза снижается до 500 мг один раз в сутки. Детям: в первый день назначается 25 мг на килограмм массы тела один раз в сутки, затем доза снижается до 12,5 мг на килограмм массы тела. Длительность лечения составляет пять – семь дней.
Линкомицина гидрохлорид	Линкомицин (фармакологическая группа – линкозамиды )	Взрослым: следует принимать внутрь по 500 мг два – три раза в сутки. Детям с трех до четырнадцати лет: препарат назначается в дозе 30 – 60 мг на килограмм массы тела в сутки. Длительность лечения устанавливается индивидуально в зависимости от имеющихся показаний.
Метациклина гидрохлорид	Метациклин (фармакологическая группа – тетрациклины )	Взрослым: принимать внутрь по 300 мг два раза в сутки. Детям с восьми до двенадцати лет: показан прием в количестве 10 – 15 мг на килограмм массы тела, разделенные на два – три приема. Длительность лечения, как правило, составляет семь – десять дней.
Метронидазол	Метронидазол (фармакологическая группа – синтетический антибактериальный препарат )	Взрослым: принимать внутрь по 250 мг два раза в сутки в течение семи – десяти дней (в зависимости от показаний ). Детям с пяти до десяти лет: показано 375 мг, разделенные на два приема, в течение семи – десяти дней. Детям с двух до четырех лет: необходимо принимать 250 мг, разделенные на два приема, в течение семи – десяти дней. Детям до одного года: принимать по 125 мг, разделенные на два приема.
Ровамицин	Спирамицин (фармакологическая группа – макролиды )	Взрослым: препарат назначается внутрь в количестве шести – девяти миллионов международных единиц (две – три таблетки ) два – три раза в день. Детям (свыше двадцати килограмм ): показано внутрь по 150 – 300 тысяч международных единиц (МЕ ) на килограмм массы тела один раз в сутки. Длительность лечения устанавливается индивидуально лечащим врачом.

Лечение острого токсоплазмоза у беременных

Проведение лечения во время беременности преследует цель не только излечить заболевание у матери, но и предотвратить развитие врожденного токсоплазмоза у ребенка.

При лечении острого токсоплазмоза у беременных в большинстве случаев используется препарат Ровамицин, который после шестнадцатой недели назначается женщине в следующей дозировке:

• внутрь по одной таблетке (1,5 миллиона единиц действия ) два раза в сутки в течение шести недель;
• внутрь по одной таблетке (3 миллиона единиц действия ) два раза в сутки в течение четырех недель;
• внутрь по одной таблетке (3 миллиона единиц действия ) три раза в сутки в течение десяти дней.

Примечание. Препарат Ровамицин в виде таблеток выпускается в дозе полтора и три миллиона единиц действия.

Для профилактики врожденного токсоплазмоза беременной могут назначить прием следующих препаратов:

• хлоридин;
• аминохинол.

Хлоридин
Препарат назначается с шестнадцатой недели беременности. Лечение включает в себя проведение двух циклов с интервалом между собой в десять дней или трех циклов с интервалом в месяц.

Аминохинол
Препарат назначается начиная с девятой недели беременности.

Лечение заключается в проведении четырех циклов:

• первый цикл – девятая – четырнадцатая неделя беременности;
• второй цикл – пятнадцатая – двадцатая неделя беременности;
• третий цикл – двадцать первая – двадцать шестая неделя беременности;
• четвертый цикл – двадцать седьмая – тридцать вторая неделя беременности.

Лечение хронической формы токсоплазмоза

Как было указано, вышеперечисленные препараты действуют на возбудителя токсоплазмоза, когда те находятся в стадии трофозоитов. Однако при хронической форме заболевания токсоплазмы в организме человека находятся в форме цист, поэтому противомалярийные и антибактериальные средства не оказывают должного терапевтического эффекта (препараты не способны проникнуть внутрь цист ) и, как правило, не используются в лечении данной стадии заболевания.

Лечение хронической формы токсоплазмоза включает в себя:

• прием иммуностимулирующих препаратов;
• проведение десенсибилизирующей (противоаллергической ) терапии;
• введение токсоплазмина;
• проведение ультрафиолетового облучения.

Иммуномодулирующая терапия
Данные препараты применяются в комплексной терапии лечения токсоплазмоза, действуя благоприятно на защитные силы организма, они стимулируют клеточный и гуморальный иммунитет.

Проведение данной терапии необходимо по той причине, что имеющаяся хроническая инфекция оказывает негативное воздействие на иммунитет человека, значительно снижая его.

Наименование препарата	Способ применения препарата и его дозировка
Ликопид	Препарат принимается внутрь в дозе один – два миллиграмма в сутки в течение десяти дней.
Тактивин	Взрослым: препарат вводится подкожно в количестве один миллилитр однократно, ежедневно вечером в течение пяти – четырнадцати дней. Детям с полугода до четырнадцати лет: лекарство вводится подкожно в дозе два – три микрограмма на килограмм массы тела.
Циклоферон	Взрослым: назначается по три – четыре таблетки (по 150 мг ) один раз в сутки. Детям с семи до одиннадцати лет: следует принимать по две – три таблетки один раз в сутки. Детям в возрасте четырех – шести лет: назначается по одной таблетке один раз в сутки.
Тимоген	Препарат вводится внутримышечно в следующей дозировке: взрослым по 50 – 100 мкг (микрограмм ); детям с семи до четырнадцати лет по 50 мкг; детям с четырех до шести лет 20 – 30 мкг; детям с года до трех 19 – 20 мкг; детям до года 10 мкг. Длительность лечения, как правило, составляет от трех до десяти дней.

Десенсибилизирующая терапия
Механизм действия данной группы препаратов заключается в том, что они блокируют H-1 гистаминовые рецепторы, что ведет к снижению или устранению аллергической реакции.

Наименование препарата	Способ применения препарата и его дозировка
Супрастин	Взрослым: показан прием одной таблетки (25 мг ) три – четыре раза в сутки. Детям с шести до четырнадцати лет: по половине таблетки (12,5 мг ) два – три раза в сутки. Детям с года до шести лет: по половине таблетки (12,5 мг ) два раза в сутки. Детям с одного месяца до года: показана четверть таблетки (6,25 мг ) два – три раза в сутки.
Диазолин	Взрослым: принимать внутрь по 100 – 300 мг (одна таблетка содержит 100 мг ) в сутки. Детям с пяти до десяти лет: показан прием препарата в количестве 100 – 200 мг в сутки. Детям с двух до пяти лет: принимать по 50 – 150 мг в сутки. Детям до двух лет: 50 – 100 мг в сутки.
Тавегил	Взрослым: внутрь по одной таблетке (один миллиграмм ) два – три раза в сутки; в виде инъекции внутримышечно или внутривенно в количестве двух миллиграммов два раза в сутки (утром и вечером ). Детям с шести до двенадцати лет: по половине таблетки (0,5 мг ) два раза в день. Детям с года до шести лет: препарат дается в виде сиропа по одной чайной ложке; в виде инъекции детям назначается внутримышечно по 25 мкг на килограмм массы тела, разделяя дозу на два укола.

Примечание. Десенсибилизирующая и иммуностимулирующая терапии также используются в лечение острого токсоплазмоза.

Специфическая иммунотерапия токсоплазмином

Прежде чем начать иммунотерапию с помощью токсоплазмина предварительно делается аллергическая проба по 0,1 мл внутрикожно в трех слабых концентрациях с последующим чтением результата спустя сутки. При отсутствии местной и общей реакции на введение препарата через 24 часа вводится более концентрированная доза токсоплазмина. Затем через сутки внутрикожно вводится еще более концентрированная доза в количестве 0,1 мл в четыре различные точки, что впоследствии вызывает появление общей и местной реакции. Каждый день производится оценка реакции. Как только наблюдается стихание реакции, препарат вводят повторно, при этом концентрацию токсоплазмина повышают, а точки, в которые вводят препарат, в итоге увеличивают до десяти.

Примечание. Введение токсоплазмина выполняется в том случае, если у больного отсутствуют заболевания, связанные с поражением глаз.

Ультрафиолетовое облучение

Лечение, как правило, начинается с назначения четверти биологической дозы, наблюдая за реакцией кожи, дозу ежедневно или через день увеличивают на четверть.

Профилактика токсоплазмоза

Профилактика токсоплазмоза заключается в следующем:

• соблюдатьение правил личной гигиены;
• снижение контакта с кошками;
• исключение употребления в пищу сырого, а также плохо прожаренноого или проваренного мяса или фарша;
• при употреблении овощей, фруктов или ягод, контактирующих с землей, следует их тщательно промывать;
• в случае наличия кошки дома, рекомендуется регулярно обследовать животное на токсоплазмоз;
• при планировании беременности женщине следует сдать анализ на токсоплазмоз;
• укрепление защитных сил организма (регулярное закаливание, полноценное питание, ведение здорового образа жизни ).

Содержание

Ослабленный иммунитет может стать причиной возникновения множества болезней, среди которых выделяют токсоплазмоз. Часто недуг поражает печень, сетчатку глаз, миокард, но основной его целью является центр нервной системы ‒ головной мозг. Узнайте, что такое токсоплазмоз головного мозга, каковы симптомы заболевания, пути заражения и способы лечения.

Toxoplasma gondii ‒ что это

Симптомы токсоплазмоза головного мозга

Различают две формы токсоплазмоза – острую и хроническую. Патология не имеет четкой симптоматики, поэтому распознать ее признаки весьма сложно. Острая форма токсоплазмоза мозга встречается редко, поражая людей с очень слабым иммунитетом. Заболевание начинается внезапно, сопровождаясь такими симптомами:

• ознобом, лихорадкой;
• высокой температурой тела;
• мышечной болью;
• тошнотой, рвотой;
• слабостью, снижением трудоспособности;
• увеличением лимфоузлов;
• сильной мигренью;
• потерей чувствительности некоторых областей тела;
• помутнением сознания;
• нарушением движения глаз;
• кожными экзантемами.

Хроническая форма недуга головного мозга может длиться несколько лет бессимптомно, а может систематически проявляться с обострениями и ремиссиями. Выделяют такие симптомы токсоплазмоза мозга в хронической форме:

• раздражительность;
• повышенная утомляемость;
• проблемы с памятью;
• нарушения зрения;
• регулярное повышение температуры;
• депрессию;
• невозможность движения определенных участков тела;
• эндокринные расстройства;
• боли в суставах;
• эпилептические припадки;
• снижение интеллекта.

Причины заражения

• касание руками полости рта после контакта с землей;
• употребление плохо проваренного, прожаренного мяса;
• пересадка органов, переливание крови;
• контакт рук с сырым мясом и полостью рта (хозяйки нередко пробуют фарш);
• употребление немытых овощей, зелени, фруктов;
• укус заражёнными насекомыми;
• тесная близость с зараженным острым токсоплазмозом.

Врожденное заболевание передается от инфицированной беременной женщины к ребенку. Если мать заразилась на последнем триместре беременности, патологии у новорожденного могут проявиться в легкой форме. В случаях заражения женщины на ранних сроках вынашивания плода, часто происходят выкидыши. Если же токсоплазмоз возник к концу второго-третьего триместра беременности, ребенок рождается с серьезными отклонениями в работе внутренних органов. Заболевание не передается через плаценту и молоко при вскармливании, если мать была инфицирована еще до беременности.

Диагностика церебрального токсоплазмоза

Клиническая картина болезни очень размыта, поэтому выявить церебральный токсоплазмоз, основываясь только на жалобах больного и учитывая отсутствие выраженных симптомов недуга, почти невозможно. Определить токсоплазмоз головного мозга помогает рентгенография черепа головы, электрокардиограмма, серологические исследования, аллергопробы.

Действенным методом диагностики недуга головного мозга является иммуноферментный анализ. У пациента берут кровь, в которой выявляют антитела iGg и iMg. Наличие iGg обозначает, что пациент выздоравливает или инфекция перетекла в хроническую форму, а iMg указывает на недавнее заражение токсоплазмозом с острым течением болезни. Отрицательный тест на iMg в большинстве случаев свидетельствует об отсутствии инфицирования.

Токсоплазмоз у ВИЧ инфицированных

Иммунитет здоровых людей способен сдерживать развитие инфекции, а вот токсоплазмоз при ВИЧ может привести к серьезным поражениям ЦНС. Ослабленная иммунная система не может сопротивляться болезни – от бессимптомного носительства недуг может привести к летальному исходу. Проблемы с координацией, речью, ходьбой, приступы эпилепсии добавляются у ВИЧ-инфицированных к общим симптомам токсоплазмоза мозга. Решающее значение имеет быстрая диагностика возбудителя на ранних этапах развития токсоплазмы. После прекращения лечения у больных ВИЧ недуг может рецидивировать.

Лечение токсоплазмоза головного мозга

Врач назначает индивидуальное лечение токсоплазмы гондии пациентам с патологией головного мозга в острой форме, ВИЧ-инфицированным, детям и беременным женщинам. Для терапии недуга головного мозга используются антигистаминные средства (Тавегил, Супрастин), антибиотики (Ровамицин, Линкомицина гидрохлорид), химиотерапевтические медикаменты (Фансидар, Делагил). Обязательно применение общеукрепляющего комплекса витаминов.

Народная медицина не сможет полностью заменить традиционную терапию, но пациенты подтверждают эффективность некоторых ее методов. Рекомендуют использовать такие народные способы лечения токсоплазмы гондии, предварительно посоветовавшись с доктором:

1. употреблять отвар из молока и зубчиков чеснока;
2. выпивать отстоянный чай из полыни, ромашки, горечавки, пижмы, коры крушины;
3. принимать измельченные тыквенные семена, залитые молоком;
4. есть натертый корень хрена, смешанный со сметаной;
5. пить настойку прополиса.

Токсоплазмоз у ВИЧ-инфицированных.

Основное значение токсоплазмоз в настоящее время приобретает как оппортунистическое заболевание у людей с иммунодефицитами, особенно при СПИДе (Catar G.,1990). Инвазия T.gondii является своего рода кофактором, ускоряющим и отягощающим течение СПИДа. При поражении вирусом клеток, в которых сформировалась циста, латентная токсоплазменная инфекция может реактивироваться с исходом в диссеминацию (Лысенко А.Я. и др., 1996).

Проведенные клинические и экспериментальные исследования свидетельствуют, что сопутствующий токсоплазмоз потенцирует индуцированные ВИЧ нарушения деятельности иммунной системы, отягощая тем самым течение СПИДа (Lin Dah-Sheng, Bowman D.D., 1992). Предполагается, что T.gondii индуцируют продукцию носителем ВИЧ фактора некроза опухоли, который стимулирует выработку Т-клеточных белков. Последние связываются с длинной терминальной последовательностью аминокислот ВИЧ, что способствует дальнейшей активации вируса и одновременно усиливает иммунодефицит, вызывая дисфункцию CD4 клеток. При этом усиливается и размножение токсоплазм.

У больных СПИДом возможно развитие диссеминированного токсоплазмоза с поражением легких, глаз, лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта (Garcia Linnea W. et al., 1991), летальные исходы от острого токсоплазменного миокардита без поражения других органов (Blanche P. et al., 1993, Hoffman P. et al., 1990). Описан случай некротизирующего панкреатита с мультисистемной органной недостаточностью, вызванной T.gondii (Ahaja Sunil К. et al., 1993).

Оказалось, что ЦНС является наиболее чувствительной к реактивации токсоплазменных цист по сравнению с другими тканями, а развившееся заболевание без специфической терапии приводит к летальному исходу. Токсоплазменный энцефалит является наиболее распространенной оппортунистической инфекцией ЦНС у больных СПИДом. В Западной Европе около 30% ВИЧ-позитивных лиц погибают от этого заболевания. В Африке при патологоанатомическом исследовании в Уганде церебральный токсоплазмоз выявлен в 5-23% случаев (Zumla A. et al., 1991). В течение 40 месяцев в Барселоне у 57 больных СПИДом из 394 обследованных зарегистрировано 78 эпизодов токсоплазменного энцефалита. Наиболее распространенными симптомами были фокальные неврологические нарушения и лихорадка, в 70,3% с помощью компьютерной томографии в мозге определялись множественные очаги пониженной плотности (Gonzaiez-ClementeJ.M.etal., 1990).

У пациентов со СПИДом возможна реактивация латентной инфекции, а обнаружение IgG указывает на перенесенную инфекцию, вероятное наличие цист и возможный риск развития заболевания. По данным Dannemann В. (1992), более 95% токсоплазменных энцефалитов связаны с реактивацией латентной инфекции как результат прогрессирующего снижения клеточного иммунитета и наиболее часто случаются, когда количество CD4 лимфоцитов <0,1 х 107л, если CD4>0,2 x 107л - заболевание регистрируется значительно реже.

Среди ВИЧ-инфицированных пациентов с токсоплазменным энцефалитом у 90% уровень CD4 лимфоцитов составлял <200 кл/ммЗ, но наибольший риск развития заболевания регистрировался, когда их количество падало <100 кл/ мм3 (Luft B.J., Remington J.S., 1992). Больных часто беспокоили

• головная боль,
• сонливость,
• развивалось нарушение когнитивной функции с последующим развитием очаговой симптоматики у 2/3 пациентов, что являлось проявлением множественных поражений мозга.

Среди очаговой симптоматики наиболее часто встречаются

• гемипарезы,
• поражение ЧМН,
• афазия,
• очаговые эпилептические припадки,
• поражение сенсорной системы (Clough L.A., Clough J.A., Maciunas R.J., et al., 1997).

Поскольку в патологический процесс вовлекаются базальные ганглии и ствол мозга, наблюдаются также атаксия, дисметрия, расстройства двигательной функции. Очаговые симптомы сначала преходящие, быстро прогрессируют и приводят к летальному исходу.

Менингизм обычно отсутствует, а общесоматические симптомы (лихорадка, слабость, т.д.) вариабельны.

Диагноз токсоплазменного энцефалита основывается на совокупности клинических неврологических проявлений, серологических исследований, данных компьютерной томографии и подтверждается путем выявления тахизоитов или цист в мозговой ткани при аспирации иглой или биопсии (Tuazon U., 1989). При использовании реакции агглютинации антитела обнаруживались у 69,5% из 190 обследованных ВИЧ-инфицированных (Antunes F. et al., 1990); из 25 больных СПИДом токсоплазменный энцефалит был зарегистрирован в 37,5% случаев, причем заболевание развивалось на фоне низких титров или даже отсутствия специфических антител.

S.В.Porter (1992) приводит наблюдения 13 из 80 пациентов (16%), которые при клиническом токсоплазмозе не имели антител при использовании метода непрямой иммунофлюоресценции. Таким образом, автор отмечает, что достоверность метода является сомнительной в пробах с низкими титрами антител.

J.Zuffery et a!. (1993) считают, что диагностика церебрального токсоплазмоза проводится на основании типичных изменений при сканировании мозга КТГ или магнитным резонансом в сочетании с клинической и рентгенологической эффективностью специфического лечения, а также гистологическими изменениями при тканевой биопсии или аутопсии.

Рутинные исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) обычно мало информативны. Антитоксоплазменные антитела в ЦСЖ обнаруживаются только у 30-50% больных. Использование контрастной КТГ или ЯМР обычно выявляет множественные паренхимальные узловые или кольцевидные поражения, хотя у отдельных пациентов они могут быть единичными. Очаги обычно локализуются в церебральных гемисферах и базальных ганглиях, изредка определяются геморрагии и кальцификаты. При микроскопии определяются некротизирующие абсцессы с непостоянными петехиальными кровоизлияниями и периферически локализованными трофозоитами. Следует заметить, что подобные изменения нередко встречаются и при вирусных энцефалитах, а трофозоиты трудно отдифференцировать от некротических масс. В связи с этим необходимо производить специфическое иммунохимическое окрашивание, что повышает достоверность диагноза.

При обследовании J.Zuffery et al. (1993) в течение 4-х лет из 715 ВИЧ-инфицированных серопозитивных к T.gondii было 360 (50%) при использовании метода прямой агглютинации и непрямой иммунофлюоресценции. Разницы между двумя методами не было. Распространенность антител увеличивалась с возрастом:

• у пациентов 25 лет и моложе - антитела выявлены у 40%,
• у пациентов 50 лет и старше - до 60%.

Ежегодная частота сероконверсии составила 0,5%. Риск развития острого заболевания был значительно выше у серопозитивных пациентов, так, у 13% (47 из 360) развилась острая инфекция (43 - церебральная форма, 3 - глазная, 1 - красного костного мозга). IgM были обнаружены у 6% (2 из 33) больных острым токсоплазмозом, при сравнении с контрольной группой - у 2,5% из 390 пациентов без него. IgA выявлены у 6 из 33 (18%) больных с острым токсоплазмозом, у 12 (3%) в контрольной группе 390 пациентов. У пациентов с острым токсоплазмозом частота обнаружения высоких титров IgG была статистически достоверно выше (30%) по сравнению с контрольной группой (3%); только у 9 из 48 (18,7%) пациентов с острым токсоплазмозом были низкие титры IgG. Исходя из этого, авторы делают вывод, что у больных СПИДом целесообразно определять IgG в парных сыворотках с раститровкой, отсутствие же IgG с высокой долей вероятности позволяет исключить острый токсоплазмоз у ВИЧ-инфицированных. Обнаружение IgM у этих больных имеет небольшую значимость даже при использовании чувствительных методик - иммуносорбентной агглютинации, в то же время полезно определять IgA.

При анализе иммунологического статуса 261 ВИЧ-инфицированных в разные стадии болезни (Тютликова Л.А., 2000) было выявлено, что у лиц с титром антитоксоплазменных IgG в разведении меньше 1:100 не происходит значительного угнетения клеточного и гуморального иммунитета, а уровень CD3, CD4, CD8 и В-лимфоцитов не отличается или даже превышает показатели в группе серронегативных к T.gondii, таким образом демонстрируя латентный токсоплазмоз. В то же время об активации токсоплазмоза свидетельствует рост титра специфических IgG в разведении 1:100 и выше, а также обнаружение IgM, при этом наблюдается значительное угнетение Т-клеточного звена иммунной системы (как CD4, так и СО8-лимфоцитов), усугубляющееся на фоне прогрессирования ВИЧ-инфекции. На всех стадиях ВИЧ-процесса у серопозитивных к T.gondii происходит более выраженное увеличение уровня основных сывороточных иммуноглобулинов IgG и IgM. При изучении активности токсоплазмоза у этих пациентов оценивались следующие клинические показатели: температура, ее длительность и периодичность, размеры и болезненность лимфатических узлов, боли в животе, размеры печени, наличие диареи, симптомы интоксикации ЦНС (головная боль, депрессия, ухудшение памяти, нарушение сна, головокружение, судороги, потеря сознания); признаки органического поражения ЦНС (энцефалопатия, арахноидит, поражение черепно-мозговых нервов, опухоли, деменция, эписиндром, атрофия коры и кальцинаты головного мозга, менингоэнцефалит); различные поражения глаз, легких, кожи и миокарда. Было установлено, что для клинической диагностики манифестного токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных на стадии ША-ШБ (по классификации В.В.Покровского) наиболее значимым является следующий симптомокомплекс: частые эпизоды длительной высокой лихорадки, генерализованная лимфаденопатия с диаметром лимфатических узлов более 3 см, болезненными при пальпации, выраженная гепатомегалия, хориоретинит, энцефалопатия, признаки интоксикации ЦНС, сопровождающейся головокружением. У больных на стадии IIIB-IV активация T.gondii характеризуется поражением ЦНС с развитием менингоэнцефалита, подтверждаемого ядерно-магнитным резонансом головного мозга и обнаружением антитоксоплазменных антител в ликворе.

Уровень сероконверсии у ВИЧ-инфицированных лиц составляет в среднем 0.9% в год, однако индивидуальный риск заражения варьирует в больших пределах, в зависимости от индивидуальных особенностей жизни и региона проживания (Richard F.O., Kovacs J.A., 1995). Таким образом, чрезвычайно важно знать инфицированность популяции в регионе, поскольку это может служить показателем местного заражения T.gondii у ВИЧ-инфицированных.

Лечение и специфическая профилактика

Проблема лечения токсоплазмоза представляет значительные сложности, это связано с особенностями цикла развития возбудителя, патогенеза заболевания и множественными органными поражениями. Обычно целью терапии являются тахизоиты или пролиферативные формы, в то время как цисты, источник тахизоитов, уничтожить сложнее.

Часто вместе с ПМ+СА назначают инъекции лидазы, которая, изменяя консистенцию гиалуроновой кислоты, повышает тканевую проницаемость и тем самым способствует воздействию препаратов на цистные формы.

Применение триметоприма (комбинированный препарат бисептол), по механизму действия сходного с пириметамином, значительного эффекта в лечении токсоплазмоза по сравнению с классической схемой лечения не дало (Засухин Д.Н., 1980). К изменению нормальной формы наружной мембраны токсоплазм приводит применение бреомицина (иммунодепрессант) и бестатина (ингибитор аминопептидазы) (Akao S. et al., 1986).

Большого внимания заслуживает вопрос о лечении беременных женщин и профилактике врожденного токсоплазмоза. Для этой цели более всего подходит спирамицин (ровамицин), антибиотик, получаемый из Streptomyces anbofaciens. Препарат создает высокую концентрацию в различных тканях, плазме крови и, что особенно важно, в плаценте. При этом он хорошо переносится и не оказывает тератогенного действия на плод (Descotes J. et al., 1988; Chang H.R. et al., 1988; Courcur J. etal., 1988; Robert E. et al., 1989: Wong S-Y., Remington J., 1994). Учитывая особенности патогенеза, иммуносупрессивное действие T.gondii, выраженную аллергизацию макроорганизма, в комплексном лечении токсоплазмоза рекомендуется использование антигистаминных препаратов, иммуномодуляторов, таких как левамизол, декарис (Лукьянова Т.А. и др., 1981; Матернова В., Шевкунова Е.А., 1979; Ноева Н.А. и др., 1981).

Для иммунокоррекции инфицированных T.gondii животных как способ повышения эффективности вакцин против гриппа рекомендуется применение Т-активина,тимогена, нуклеината натрия (Кольцова И.Г., 1992).

Десенсибилизирующее и иммуностимулирующее действие оказывает вакцинотерапия токсоплазмином, использующаяся при лечении хронического токсоплазмоза (Казанцев А.П., 1985).

Таким образом, лишь единичные препараты активны против токсоплазм.

Для лечения токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных также применяют препараты, вмешивающиеся в метаболизм фолатов в тахизоидах -сульфаниламиды (ингибиторы гидроптероат синтетазы HPS) и ингибиторы дигидрофолатредуктазы DHFR (триметоприм и пириметамин). Последние действуют более эффективно на протозойную дигидрофолатредуктазу при малярии (Garrod L.R, Lambert H.P., OGrady F., 1981). Другие антифолатные препараты включают триметрексат, потенциальный ингибитор DHFR, пиретрексин и дапсон - ингибитор HPS. Некоторые ингибиторы синтеза бактериальных протеинов также являются активными против токсоплазм, вероятно, с таким же механизмом действия. Это клиндамицин, спирамицин, новые макролиды - рокситромицин, кларитромицин, азитромицин. Последний воздействует и на цистные формы (Huskinson-Mark J. et al., 1991).

В эксперименте (Blais J., Chamberland S., 1992) выяснили, что азитромицин накапливается в макрофагах и сохраняется там на протяжении периода инвазии, он тормозитсинтез белка в свободных тахизоитах и инвазированных макрофагах. Об успешном применении препарата для лечении токсоплазменного энцефалита у ВИЧ-инфицированных сообщили Saba J. et al. (1993). Азитромицин назначался больным в ударной дозе 1000 мг вместе с 200 мгпириметамина, с последующим снижением до 500 мгазитромицина и 75 мг пириметамина в сутки в течении 27 дней. С этой же целью Eliot W. et al. (1994) использовал азитромицин в качестве монотерапии: начальная доза составляла 1500 мг, с последующим снижением до 1000 мг в сутки.

Chang H.R. et al. (1990) считают возможным применение при токсоплазменном энцефалите у ВИЧ-инфицированных доксициклина, в ряде исследований (Tardif С. et al., 1992; Hagberg L. et al., 1993) доказана эффективность клиндамицина в сочетании с пириметамином; при высокой концентрации клиндамицина (40 мкг/мл) тормозится синтез белка в тахизоитах T.gondii. Об эффективности ровамицина при активации токсоплазмоза, хламидиоза и криптоспоридиоза сообщается Зайковой Э.Ф. и др. (1998).

Предметом множества исследований является иммунотерапия. Использование CD8 лимфоцитов, интерлейкина-2, 0- и у-интерферонов показало защитный эффект в экспериментальных моделях (McCabe R.E. et al., 1984; Sharma S.D. et al., 1985; Schmitz J.L. et al., 1989; Hakim F.T. et al., 1991). Для предупреждения токсоплазменного энцефалита у ВИЧ-инфицированных с низким уровнем CD4 оценивалось несколько профилактических режимов. К сожалению, из-за отсутствия широких, проспективных, контролируемых, рандомизированных исследований все проведенные исследования имеют противоречивые результаты. Монотерапия была признана неэффективной.

Как считает Landman R. et al. (1993), только ежедневный прием бисептола 960 мг или комбинация дапсон 50 мг в день и пириметамина 50 мг в неделю могут быть рассмотрены для клинического использования.

Считается, что первичная профилактика токсоплазмоза должна проводиться ВИЧ-инфицированным пациентам, серопозитивным к T.gondii, С уровнем CD4

Хотя проспективных рандомизированных исследований не проводилось среди серопозитивных со СПИДом, клинические наблюдения (Oksenhendler E.etal., 1994;CarrA.etal., 1992; Hardy W.D.etal., 1992; May Т.Н. etal., 1994; Podzamczer D. et al., 1993; Bozzette S.A. et al., 1995; Canessa A. et al., 1992) и экспериментальные (Grossman P.L., Remington J.S., 1979) показывают, что ко-тримоксазол в дозах, профилактических для пневмоцистной пневмонии, эффективен и для профилактики токсоплазменного энцефалита.

В ретроспективном исследовании, проведенном СаггА. etal. (1992) было выявлено, что ни у одного пациента из 22 серопозитивных со СПИДом, получавших низкие дозы бисептола 960 мг х 2 раза в день 2 дня в неделю Для профилактики пневмоцистной пневмонии, не развивался токсоплазменный энцефалит, в то время как у 12 (33%) из 36 серопозитивных пациентов со СПИДом, получавших пентамидин для профилактики пневмоцистной пневмонии, заболевание развилось. Несколько проспективных исследований бисептола (но ни одно из них не было спланировано специально для оценки профилактики токсоплазменного энцефалита) были получены противоречивые данные: при анализе всех пациентов, прошедших курс лечения, была показана эффективность бисептола. но при intent-to-treat анализе он не давал защитного эффекта.

В США наиболее часто используется дапсон в качестве монотерапии для профилактики пневмоцистной пневмонии у пациентов, не переносящих бисептол. В эксперименте на мышах он не был эффективен для профилактики токсоплазмоза (Derouin F. et al., 1991), хотя результаты одного исследования на людях показали эффективность препарата в дозе 100 мг х 2 раза в неделю, при сравнении с пациентами, получавшими пентамидин 100 мг каждые 2 недели (Torres R.A. et al., 1993). Исследования на животных и клинические данные показывают, что комбинация дапсон и пириметамин более эффективны для лечения инфекции (Girard P.M. et al., 1993; Brun-Pasaud M et al., 1994; Clotet B. et al., 1991; Derouin F. et al., 1991). Открытое проспективное рандомизированное исследование французских исследователей показало, что у серопозитивных со СПИДом, получавших дапсон 50 мг в день, пириметамии 50 мг в неделю и лейковорин 25 мг в неделю, по сравнению с пациентами, получавшими пентамидин ингаляционно 300 мг в месяц, токсоплазменный энцефалит развился в 14% и 25% соответственно (Girard P.M. et al., 1993). При проведении intent-to-treat анализа относительный риск развития токсоплазменных энцефалитов был в 2,4 раза выше у лиц, получавших пентамидин. В проспективном сравнительном рандомизированном исследовании в Испании бисептол 960 мг х 2 раза в день 3 раза в неделю сравнивался с дапсоном 100 мг в наделю и пириметамином 25 мг в неделю для профилактики пневмоцистной пневмонии. В обеих группах не было разницы в количестве случаев токсоплазменных энцефалитов (Podzamczer D. et al., 1993).

Дапсон имеет более длительный Т])П и меньше побочных эффектов, однако обе комбинации могут привести к побочным эффектам, требующим или снижения дозы или прекращения лечения; низкие же дозы: дапсон 100 мг, пириметамин 25 мг в неделю неэффективны (Mallolas J. et al., 1993).

Стандартной терапией 1 линии для острого токсоплазмоза является комбинация пириметамина 50-70 мг в день и сульфадиазина 4-6 г в день per os. Для более высокой концентрации пириметамин используется 100-200 мг однократно, длительность терапии 6 недель. Из-за высокого уровня побочных эффектов до 45% пациентов вынуждены прекратить лечение (Haverkos H.W.. 1987). Наиболее частые побочные явления - сыпь и лихорадка. Для нейтрализации токсического действия пириметамина на костный мозг совместно со специфической терапией следует назначать фолиниевую кислоту (лейковорин 10 мг в день). Следует иметь в виду, что гематоксичность потенцируется антиретровирусными препаратами, от приема которых следует воздержаться во время лечения токсоплазмоза. Кроме того, зидовудин проявляет антагонистический эффект с пириметамином (lsraelski D.M. Tom С, Remington J.S., 1989). Сульфаниламиды могут вызывать ряд нежелательных лекарственных реакций, таких как кристаллурия, гематурия и почечная недостаточность, которые устраняются регидратацией, ощелачиванием мочи и снижением дозы препарата. Эффективным иммуномодулирущим препаратом фармакотерапии при ВИЧ-инфекции с часто рецидивирующими оппортунистическими заболеваниями является имунофан (Прокопенко В.Д. и др., 1998). Он также оказывает детоксикационное, гепатопротективное действие, вызывает инактивацию свободнорадикальных и перекисных соединений, что способствует улучшению гематологических, биохимических и иммунологических показателей (Потемина Л.П., Хотько Н.И., 1998).

Пациенты, которые не переносят сульфаниламиды, могут получать лечение комбинацией пириметамина и клиндамицина (1200-4800 мг в день) внутрь или в/в. Два проспективных контролируемых исследования (Dannemann В. et al., 1992; Katlama С, 1991) показали, что эта комбинация сравнима с комбинацией пириметамин-сульфаниламиды, хотя нежелательные реакции, связанные с клиндамицином, и необходимость прекращения лечения наблюдались у 30% пациентов. Они включали: кожную сыпь, нейтропению и желудочно-кишечные расстройства, преимущественно
диарею, реже наблюдался псевдомембранозный колит.

Альтернативная комбинация препаратов для лечения включает

• сульфаметоксазол и триметоприм (Canessa A. et al., 1992),
• пириметамин и кларитромицин (Fernandez-Martin et al., 1991),
• пириметамин и азитромицин (Saba J. et al., 1992),
• пириметамин и доксициклин (Hagberg L., Palmertz В., Lindberg J., 1993),
• клиндамицин и 5-фторурацил (Dhiver С. et al., 1993)
• и монотерапия атоваквоном (Kovacs J.A., 1992).

Однако не было проведено широких клинических испытаний для подтверждения любого из этих режимов.

Интермитирующая терапия дважды в неделю пириметамином и сульфадиазином (Pedrol E. et al., 1990) или монотерапия пириметамином в дозе 50 мг в день (de Gans J. et al., 1992) могут быть также эффективны в качестве длительной супрессивной терапии. Альтернативные схемы включают комбинацию пириметамина с дапсоном или монотерапию атовак воном.

В 1996 г. Дэвидом Хо было сообщено об эффективном использовании для лечения ВИЧ-инфицированных комбинированной терапии (HAART -Highly Active Antiretroviral Therapy), где одновременно назначаются ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы в различных сочетаниях (Рахманова А.Г. и др., 1999).

Поскольку активация латентной токсоплазменной инфекции у ВИЧ-инфицированных наблюдается при тяжелой иммуносупрессии, то наилучшей превентивной/поддерживающей терапией заболевания является восстановление иммунной реактивности. Следовательно, именно контроль над ВИЧ с использовании режима HAART, повышающим количество CD4 лимфоцитов, будет наиболее успешным при долговременном подавлении токсоплазм по сравнению с назначением специфических препаратов. В исследовании Furrer H. et al. (1999), из 262 пациентов с увеличением CD4-клеток на фоне HAART более 200 кл/мм3, 121 былисеропозитивны KT.gondii и составляли группу риска. Все они прекратили прием антитоксоплазменных препаратов. За период наблюдения в среднем 11,3 месяцев ни в одном случае не было токсоплазменного энцефалита.

Анализ динамики частоты токсоплазменных энцефалитов, проведенный Saktor et.al. (1999), показал, что максимальная заболеваемость регистрировалось при использовании в лечении ВИЧ монотерапии в 1990-1992 гг. - 5,4 случаев на 1000 человек в год; внедрение HAART привело к ее значительному уменьшению: в 1996-1997 гг. - 3,2.
По данным Галиной М.В. и др. (1999), применение в течение двух лет HAART было эффективно у 70% пациентов, частота развития серьезных нежелательных явлений составляла около 10%.

ПОЖАЛУЙСТА, ОСТАВЬТЕ ВАШЕ МНЕНИЕ О СТАТЬЕ В КОММЕНТАРИЯХ