Доброкачественные: цервицит; лейкоплакия; полип шейки матки; плоская кондилома…

Предраковые процессы: дисплазия (слабая, умеренная, тяжелая).

Причины:

• Хронические часто рецидивирующие воспалительные процессы;
• Инфекции, передаваемые половым путем — ИППП (особенно, ВПЧ 16, 18, 31, 33, 45 типов);
• Раннее начало половой жизни и первая беременность (до 15 лет);
• Наличие большого числа половых партнеров;
• Частая смена половых партнеров;
• Травмы шейки матки во время родов и абортов;
• Низкий социально-экономический уровень жизни;
• Нарушения менструального цикла;
• Эндокринные заболевания;
• Иммунодефицитные состояния;
• Нарушения биоценоза влагалища;
• Курение (активное и пассивное);
• Профессиональные вредности;
• «Мужской» фактор (онкогенные белки спермы).

Цитологическая классификация

В настоящее время используется 3 цитологические классификации цервикальных мазков: по Папаниколау, ВОЗ (морфологический термин дисплазия – CIN – Cervical Intraepithelial Neoplasia) и Bethesda System.

В клинической практике для классификации доброкачественных процессов шейки матки используется МКБ X пересмотра (1996).

Цитологическая классификация Папаниколау (Пап-тест, Pap-smeartest, Рар-мазки) включает 5 классов:

I – Нормальные клетки;

II – Воспалительный тип мазка;

III – Атипия отдельных клеток;

IV – Единичные клетки с признаками злокачественности;

V – Комплексы клеток с признаками злокачественности.

Классификация ВОЗ :

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (Cervical Intraepithelial Neoplasia):

• Легкая цервикальная дисплазия (CIN I);
• Умеренная цервикальная дисплазия (CIN II);
• Тяжелая дисплазия (CIN III). Карцинома in situ по этой классификации включена в категорию CIN III.

Терминологическая система Бетесда (Т BS ) , 2001г.:

Согласно TBS, интерпретация цервикальных мазков предполагает две категории мазков: удовлетворительный и неудовлетворительный.

Диагностика

1 этап — Первичное выявление (скрининг) заболеваний шейки матки

• Сбор анамнеза (выявление факторов риска);
• Оценка клинической симптоматики;
• Общий осмотр и исследование молочных желез;
• Осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки в зеркалах;
• Цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала.

Скринингу на рак шейки матки подлежат женщины от 18 лет (или с момента начала половой жизни) и далее все возрастные группы 1 раз в 3 года.

Скринингу не подлежат женщины, у которых уже имеется диагноз заболеваний женской половой сферы (шейки матки) и состоящие на учете у врача-гинеколога или онкогинеколога.

2 этап (диагностический скрининг ) – деление на подгруппы по степени онкориска по данным дообследования:

а) Доброкачественное заболевание;

б) Предрак;

в) Рак (группа риска второго порядка).

Методы углубленной диагностики (при подозрении на предрак или рак шейки матки):

• Расширенная кольпоскопия;
• Прицельное цитологическое исследование мазков с шейки матки;
• Бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из влагалища и цервикального канала;
• Обследование на ИППП;
• Прицельная биопсия шейки матки;
• Выскабливание цервикального канала.

3 этап – формирование групп диспансерного наблюдения для мониторинга и коррекции по нозологическому принципу.

Классификация заболеваний шейки матки (МКБ-10) и методы лечения

Эрозия шейки матки (шифр — N86 )

Эрозия шейки матки — это отторжение эпителия в результате воспаления, химического воздействия, диатермокоагуляции. Отсутствие покровного эпителия обычно кратковременное, поэтому данная патология встречается редко. Термин «эрозия» следует использовать лишь при поражении с отсутствием покровного эпителия влагалищной части шейки матки (прежнее наименование – истинная эрозия шейки матки).

Лечение. После устранения этиологической причины эпителизация происходит без лечения. При вялости репаративных процессов необходимы средства, улучшающие эпителизацию.

Эктропион (шифр — N86 )

Эктропион – выворот слизистой оболочки цервикального канала, обычно возникающий после родов. Термин «эктропион» следует использовать при боковых разрывах шейки матки в области наружного зева, при деформациях шейки матки, сопровождающихся выворотом слизистой оболочки цервикального канала. Эктропион является фоном для воспалительных изменений шейки матки.

Лечение. При наличии сопутствующих урогенитальных инфекций – этиотропная терапия с последующей радиоволновой конизацией шейки матки.

Цервицит (шифр — N72 )

Острый цервицит. Наблюдается при инфицировании гонококками, при послеродовой инфекции (стрептококки и стафилококки), вирусном поражении. Ранним стадиям воспалительного процесса свойственны полнокровие сосудов, экссудативные явления, инфильтрация нейтрофильными гранулоцитами. В эпителиальных клетках отмечаются дистрофические изменения. Некроз вызывает изъязвление (эрозия шейки матки), наличие гнойного или серозно-гнойного экссудата на поверхности экзоцервикса. Репаративный процесс сопровождается развитием грануляционной ткани, появлением на поверхности слоя цилиндрических или незрелых метапластических клеток, которые по мере пролиферации и дифференцировки образуют многослойный плоский эпителий.

Хронический цервицит. Характерными проявлениями являются инфильтрация подэпителиальной ткани лимфоцитами и плазмоцитами, полнокровие сосудов. В эпителии шейки матки наряду с дистрофическими изменениями наблюдаются процессы пролиферации и гиперплазии клеток, плоскоклеточная метаплазия. Подобные изменения экзоцервикса следует отличать от цервикальной интраэпителиальной неоплазии; они исчезают после проведения противовоспалительной терапии.

Наиболее частой причиной хронического цервицита является инфицирование хламидиями, ВПЧ, микоплазмами. Почти у каждой второй женщины с хроническим цервицитом выявляются микробные ассоциации, что указывает на необходимость обязательного бактериологического исследования для определения эффективности патогенетического лечения.

Лечение экзо — и эндоцервицитов комплексное, включает этиотропную терапию, ликвидацию предрасполагающих факторов, лечение сопутствующих заболеваний. После проведения терапии через 30 дней — контроль излеченности методом ПЦР. Через 2 месяца — контрольная кольпоскопия. При сохраняющихся изменениях на шейке матки показаны деструктивные методы лечения: лазерная вапоризация, аргоноплазменная или радиоволновая коагуляция шейки матки. При сочетании хронического цервицита с эктропионом или рубцовой деформацией шейки матки — радиоволновая конизация шейки матки.

Полип шейки матки (шифр — N84.1 )

Величина и форма полипов овальная или округлая, со средним диаметром – 0,2-0,4 см, поверхность гладкая, консистенция мягкая. Обычно полипы темно-розового цвета за счёт просвечивания сосудов через покровный цилиндрический эпителий. При нарушении кровообращения принимают темно-фиолетовую окраску. Такие полипы раствором Люголя не окрашиваются.

При нахождении полипов на экзоцервиксе они покрыты многослойным плоским эпителием и поэтому имеют белесоватый цвет. Окрашиваются раствором Люголя в коричневый цвет. Основание полипов представляет собой тонкую либо широкую ножку. Чаще полипы располагаются вокруг наружного зева и хорошо видны невооруженным глазом, однако нередко основание полипа находится в средней или верхней трети цервикального канала.

В зависимости от соотношения желез и стромы полипы эндоцервикса подразделяются на фиброзные, железисто-фиброзные, железистые.

Лечение заключается в удалении полипа с выскабливанием цервикального канала и проведением курса этиотропной противовоспалительной терапии.

Эндометриоз шейки матки (шифр — N80.8 )

Эндометриоз шейки матки чаще наблюдается после диатермокоагуляции (проведенной без учета фазы менструального цикла), после пластических операций на шейке матки, после надвлагалищной ампутации матки и после родов. Это единственная локализация эндометриоза, которая обычно существует отдельно.

В одних случаях, пациентка не предъявляет жалоб, и диагноз устанавливается при осмотре шейки матки в зеркалах, при кольпоскопии. В других случаях жалобой являются пред- и постменструальные мажущие выделения. Если эндометриоз локализуется только во влагалищной части шейки матки, болевого синдрома не возникает. При прорастании эндометриоидных гетеротопий в цервикальный канал или при сочетании его с другими локализациями возникают тянущие боли внизу живота, меняющие свою интенсивность в течение цикла, боли при половой жизни (диспареуния).

Очаги эндометриоза выглядят как кисты синеватого цвета, или как кровоточащие линейные или точечные зоны. Решающее значение имеет выделение крови из эндометриоидных очагов во время и после менструации.

Лечение. В случае выявления инфекционного агента – этиотропная терапия, санация влагалища с последующим хирургическим лечением: опорожнение эндометриоидного очага, радиоволновая коагуляция (лазерная вапоризация) шейки матки. При сочетании эндометриоза с рубцовой деформацией шейки матки — радиоволновая конизация.

Лейкоплакия шейки матки (шифр — N88.0 )

Лейкоплакия шейки матки — полиэтиологичное заболевание, в основе — множество предрасполагающих факторов: перенесенные инфекционные заболевания, нарушения иммунного статуса, гормонального фона, травматическое воздействие на шейку матки в результате родов, абортов, неправильное и неадекватное лечение патологии шейки матки.

Течение заболевания бессимптомное. Иногда пациентки предъявляют жалобы на обильные бели, контактные кровянистые выделения.

В соответствии с классификацией И.А. Яковлевой и Б.Г. Кукутэ (1977) простую лейкоплакию без атипии относят к доброкачественным процессам, а лейкоплакию с атипией – к предраковым состояниям. За рубежом простую лейкоплакию относят к гипер — и паракератозу, а лейкоплакию с клеточным атипизмом — к цервикальной внутриэпителиальной неоплазии (CIN) различной степени тяжести.

Простая лейкоплакия представляет собой тонкую белую пленку, которая легко слущивается, или плотные глыбчатые бляшки с четкими контурами белого цвета. После удаления бляшки визуализируются блестящие участки розового цвета. Проба Шиллера отрицательная.

Лечение. В случае выявления инфекционного агента – этиотропная терапия, санация влагалища.

Хирургическое лечение ( радиоволновая конизация) показано:

• сочетание лейкоплакии с рубцовой деформацией шейки матки;
• сочетание лейкоплакии с дисплазией шейки матки.

Дисплазия шейки матки (шифр — N87 )

N87.0 – лёгкая степень;

N87.1 – средняя степень;

N87.2 – тяжёлая степень;

N87.9 – дисплазия неуточнённая.

В группу СIN I следует включать плоские кондиломы, связанные с инфицированием шейки матки ВПЧ.

Легкая (простая) дисплазия характеризуется умеренной пролиферацией клеток базального и парабазального слоев эпителиального пласта. Клетки вышележащих отделов сохраняют нормальное строение и полярность расположения.

Для умеренной дисплазии характерно обнаружение патологических изменений эпителиального пласта во всей нижней его половине.

При тяжелой дисплазии помимо значительной пролиферации клеток базального и парабазального слоев появляются гиперхромные ядра, нарушается ядерно-цитоплазматическое соотношение в сторону увеличения ядра. Митозы встречаются часто, но сохраняют нормальный вид. Признаки созревания и дифференцировки клеток обнаруживаются только в самом поверхностном отделе эпителиального пласта.

При внутриэпителиальном, преинвазивном раке шейки матки весь пласт эпителия представлен клетками, неотличимыми от клеток истинного, инвазивного рака.

Лечение. При дисплазии легкой степени — лечение генитальных инфекций. Наблюдение в течение 3-6 месяцев под контролем кольпоскопии. Возможные деструктивные методы лечения: у молодых нерожавших пациенток, либо рожавших без рубцовой деформации шейки матки — лазеровапоризация, криотерапия, радиоволновая коагуляция. При сочетании с рубцовой деформацией шейки матки, либо в пери — и постменопаузе – радиоволновая эксцизия.

При дисплазии средней степени — выявление и лечение генитальных инфекций. Обязателен соскоб из цервикального канала для уточнения распространенности процесса. Возможно наблюдение в течение 3 месяцев. При отсутствии регресса патологического процесса — радиоволновое лечение, лазер.

• Контрольные осмотры с КПС: через 3, 6, 9, 12 месяцев.
• Диспансерное наблюдение в течение 2 лет (после лечения).

При дисплазии тяжелой степени лечение — у онкогинеколога. Проводится этиотропная и иммунокорригирующая терапия – до 1 месяца. Соскоб из цервикального канала. Обязательное хирургическое лечение (радиоволновая конизация, либо ампутация шейки матки).

• Контрольные осмотры с КПС: через 1, 2, 3, 6, 9, 12 месяцев.
• Диспансерное наблюдение – пожизненно.

Цервикальная эктопия

Цервикальная эктопия — не патологическое состояние шейки матки. Эктопия — появление участков цилиндрического эпителия на экзоцервиксе. Процесс является физиологической нормой для девочек, девушек в период полового созревания и беременных, который связан с гормональными изменениями в данных периодах жизни. Цервикальная эктопия может иметь место при приеме пероральных контрацептивов, особенно прогестинов. При этом участки цилиндрического эпителия имеют ровные четкие контуры и не сопровождаются воспалительными изменениями.

Профилактика рака шейки матки

• Лечение до беременности всех патологических состояний шейки матки;
• Скрининг;
• Выявление факторов и групп риска;
• Вакцинация — бивалентной рекомбинантной вакциной против ВПЧ 16, 18 типа

(«Церварикс») или квадривалентной вакциной против вируса папилломы человека 6, 11, 16 и 18 типов («Гардасил»). Проводится у детей и подростков в возрасте от 9 до 17 лет и у молодых женщин в возрасте от 18 до 26 лет с целью профилактики генитальных кондилом, предраковых диспластических состояний, рака шейки матки, влагалища и вульвы. В настоящее время возможность вакцинации «Гардасилом» расширена до 45 лет.

Рак шейки матки — инвазивный процесс, начинающийся обычно в месте перехода многослойного плоского эпителия в однослойный цилиндрический и представленный либо многослойным плоским, либо железистым эпителием. Рак шейки матки — одна из основных причин смерти от онкологических болезней, несмотря на снижение частоты этого заболевания за последние 30 лет на 50%.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Статистические данные. Заболеваемость: 15,9 на 100 000 женского населения в 2001 г. Преобладающий возраст.. Инвазивный рак шейки матки наиболее часто обнаруживают в возрасте 40-50 лет.. До 30 и после 70 лет первичный рак шейки матки выявляют приблизительно у 7 и 16% женщин соответственно.
Факторы риска . Инфицирование вирусом ВПЧ, ВПГ второго типа (ВПГ - 2), ВИЧ. Курение. Воздействие диэтилстильбэстрола во внутриутробном периоде. Раннее начало половой жизни. Большое количество сексуальных партнёров. Ранние первые роды. Венерические заболевания. Приём пероральных контрацептивов.
Патоморфология . Наиболее часто встречают инвазивный плоскоклеточный рак (80-85%) . Второе место по частоте занимает инвазивная аденокарцинома (15-20%) . Реже диагностируют мелкоклеточный рак, бородавчатый рак, лимфому.
Клиническая картина . Нерегулярные спонтанные влагалищные кровотечения. При распространённом местном поражении возникают зловонные кровянистые выделения и тупые боли в низу живота. Влагалищные кровотечения после полового сношения. Диспареуния. Гематурия. Ректальные кровотечения. Увеличение шейки матки.
Классификация
. По системе TNM .. Tis — рак in situ .. Т1 — рак шейки матки, ограниченный (распространение на тело не учитывается) .. T1a — инвазивная карцинома, диагностируемая только микроскопически... T1a1 — инвазия стромы не более 3,0 мм в глубину и до 7,0 мм по горизонтали... T1a2 — инвазия в строму не более 5,0 мм, горизонтальное распространение до 7,0 мм.. T1b — клинически видимая опухоль, ограниченная шейкой матки, либо микроскопическая опухоль больше Т1а2 ... T1b1 — клинически определяемая опухоль до 4,0 см в наибольшем измерении... T1b2 — клинически определяемая опухоль более 4,0 см в наибольшем измерении. Т2 — опухоль выходит за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища.. T2a — без инвазии параметрия.. T2b — с инвазией параметрия. Т3 — рак шейки матки с распространением на стенку таза и/или вовлечением нижней трети влагалища, и/или приводит к гидронефрозу, или нефункционирующей почке.. T3a — опухоль прорастает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза.. T3b — опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу, или нефункционирующей почке. Т4 — опухоль вовлекает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется за пределы малого таза (наличие буллёзного отёка не свидетельствует о категории опухоли, как Т4) .. Регионарные лимфатические узлы.. N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах. Отдалённые метастазы M1 — есть отдалённые метастазы.

. Группировка по стадиям .. Стадия 0: TisN0M0 .. Стадия IА1: T1a1N0M0 .. Стадия IA2: T1a2N0M0 .. Стадия IB1: T1b1N0M0 .. Стадия IB2: T1b2N0M0 .. Стадия IIA: T2aN0M0 .. Стадия IIB: T2bN0M0 .. Стадия IIIA: T3aN0M0 .. Стадия IIIB: ... T1N1M0 ... T2N1M0 ... T3aN1M0 ... T3bN0-1M0 .. Стадия IV A: T4N0-1M0 .. Стадия IV B: T0-4N0-1M1.
Лабораторные исследования . ОАК (возможна анемия вследствие хронической кровопотери) . Содержание креатинина в сыворотке крови (возможна обструкция мочевых путей) . Функциональные пробы печени (возможно метастазирование) . Мазки по Папаниколау.
Специальные исследования. Кольпоскопия включает исследование зоны трансформации и границы плоского и цилиндрического эпителиев при 7,5-30 - кратном увеличении после аппликации 3-5% р - ра уксусной кислоты. Выскабливание канала шейки матки проводят в сочетании с кольпоскопией для исключения дисплазии, не выявляемой при кольпоскопии. Биопсия шейки матки. Кусочек должен быть достаточных размеров, чтобы присутствовала строма шейки матки, что необходимо для определения степени инвазии. Цервикальную коническую биопсию используют при начальной степени инвазии или для уточнения глубины поражения. Обследование перед лечением при гистологически подтверждённом инвазивном раке шейки матки направлено на исследование известных путей распространения (прямое распространение, вовлечение лимфатических сосудов или гематогенное распространение) .. Обязательные исследования... Рентгенография органов грудной клетки... Внутривенная пиелография... Ирригография... Цистоскопия и ректороманоскопия под анестезией.. Необязательные исследования включают КТ, МРТ, лимфангиографию, биопсию опухоли тонкой иглой.
Дифференциальная диагностика . Цервицит выраженной степени. Полип шейки матки. Рак эндометрия с распространением на шейку матки. Метастатическое поражение, включая хориокарциному.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения зависит от возраста больной, общего состояния и клинической стадии рака.
. Дисплазии и карциномы in situ лечат хирургическим путём:
. В IA стадии: .. При микроинвазии (до 1 мм) молодым женщинам возможно выполнение широкой и высокой конизации.. При инвазии до 3 мм (Т1а1) — экстирпация матки (до 45 лет — без придатков) .. При инвазии 3-5 мм (Т1а2) — расширенная экстирпация матки с придатками.. В возрасте старше 50 лет, при локализации в цервикальном канале, распространённом анапластическом варианте, сочетании с миомой матки или опухолями придатков, рецидиве после предыдущих операций, показано выполнение экстирпации матки. При противопоказаниях к операции проводят внутриполостную лучевую терапию.
. В стадиях IВ-IIА женщинам репродуктивного возраста проводят комбинированное лечение (операция Вертгайма и лучевая терапия).
. В стадии IIВ и более, а также при менее распространённых опухолях и наличии противопоказаний к операции, методом выбора является сочетанная лучевая терапия.
. Полихимиотерапия дополняет лечение больных в IV стадии (параллельно с лучевой терапией).
. Рецидивы.. Если процесс локализованный, проводят частичную или тотальную тазовую экзентерацию (удаление единым блоком матки, шейки матки, влагалища, параметрия, мочевого пузыря и прямой кишки) .. При наличии отдалённых метастазов больные обычно получают химиотерапию. Лучевую терапию можно использовать для паллиативного лечения болезненных метастазов.

Лекарственная терапия . Для усиления эффекта лучевой терапии.. Фторурацил.. Гидроксикарбамид.. Цисплатин. При рецидивировании и метастазировании.. Блеомицин.. Этопозид.. Цисплатин или карбоплатин.. Ифосфамид. Для профилактики и снятия тошноты и рвоты — ондансетрон, метоклопрамид.
Наблюдение. Во время лечения — физикальный осмотр и мазки по Папаниколау. После лечения — периодические посещения врача для обследования органов малого таза и взятия мазка по Папаниколау; также исследования включают рентгенографию органов грудной клетки и внутривенную пиелографию.. В течение первого года — каждые 3 мес.. Затем в течение 5 лет — каждые 6 мес.. Через 5 лет контроль осуществляют ежегодно. Подозрительные признаки и симптомы.. Хроническое воспаление шейки матки.. Необъяснимое уменьшение массы тела.. Отёк нижней конечности с одной стороны.. Боль в низу живота или в проекции седалищного нерва.. Слизисто - кровянистые выделения из влагалища.. Прогрессирующая обструкция мочеточников.. Увеличение надключичных лимфатических узлов.. Устойчивый кашель или кровохарканье.
Профилактика . Исследование мазков по Папаниколау.. Регулярные обследования следует начинать с началом половой жизни.. При наличии факторов высокого риска обследование проводят ежегодно.. При низком риске развития опухоли и при двух последовательных отрицательных результатах мазка по Папаниколау обследование можно проводить через каждые 2 года. Отказ от курения. Профилактика ЗППП.
Осложнения . Фистула в уретру (менее 2% случаев при лечении) . Гидронефроз. Уремия.
Течение и прогноз . 5 - летняя выживаемость после хирургического лечения.. Стадия IБ — 84% .. Стадия IIА — 52% . 5 - летняя выживаемость после лучевой терапии.. Стадия IБ — 85% .. Стадия IIА — 80% .. Стадия IIБ — 67% .. Стадия IIIА — 45% .. Стадия IIIБ — 33% .. Стадия IVА — 14% . Локально ограниченные рецидивы. 25% больных, первоначально подвергшихся хирургическому лечению, могут быть избавлены от рецидива заболевания при помощи лучевой терапии тазовых органов. Метастатические рецидивы. Случаи излечения исключительно редки, а лечебный эффект индивидуален и непродолжителен.
Сопутствующая патология . Рак in situ и инвазивный рак влагалища. Рак in situ и инвазивный рак вульвы. Бородавки.
Особенности при беременности . Рак шейки матки у беременных встречают в 1% всех случаев рака этой локализации. Рак in situ. Лечение откладывают до родоразрешения (можно провести через естественные родовые пути) . Инвазивный рак.. I триместр — радикальная гистерэктомия или лучевая терапия после прерывания беременности.. II триместр — плод удаляют путём гистеротомии, затем проводят лучевую терапию или хирургическое лечение.. III триместр — лечение откладывают до достижения жизнеспособности плода. Роды через естественные пути противопоказаны.

МКБ-10 . C53 Злокачественное новообразование шейки матки. D06 Карцинома in situ шейки матки

В МКБ-10 отнесен к категории злокачественных новообразований. В случае когда опухоль локализуется внутри, то ее код в МКБ — C53.0, а снаружи - C53.1. При поражениях шейки матки, которые выходят за пределы одной и более указанных локализаций, ему присваивается код С53.8. Подобная классификация не считается клинической и не оказывает влияние на выбор методики лечения.

Статистика

Среди всех разновидностей онкологических патологий женской половой сферы рак шейки матки приблизительно составляет 15 % и занимает 3-е место после злокачественных новообразований эндометрия и молочной железы. Этот диагноз ежегодно уносит жизни более 200 тысяч женщин по всему миру. В России такой вид онкологии занимает 5-е место среди причин летального исхода у женщин от злокачественных опухолей. За последние годы эта онкологическая патология стала наиболее часто определяться у женщин в возрасте менее 40 лет.

Индивидуальный подход в лечении

Врачи придерживаются стандартов лечения рака шейки матки (по МКБ-10 - C53), используя инновационные методики оперативных вмешательств, лучевого лечения и наиболее эффективные противоопухолевые медикаментозные препараты. При этом крайне важен индивидуальный подход к выбору способа терапии каждой пациентки. Использование современных диагностических методик, терапии, включающей хирургические методы, иммунотерапию, химиотерапию, облучение позволяет онкологам увеличить выживаемость больных женщин.

Причины развития

В настоящий момент времени учеными не установлены факторы, которые провоцируют развитие рака шейки матки (по МКБ-10 - C53). Считается, что онкологические процессы развиваются под воздействием различных причин. Экзогенными считаются вирусные инфекции, химическое воздействие на женский организм, механические повреждения тканей шейки матки.

Выделяются следующие эндогенные факторы развития такого патологического процесса:

• гормональный дисбаланс;
• генетическая предрасположенность;
• метаболические нарушения;
• снижение иммунорезистентности женского организма.

ВПЧ

В 90 % случаев пусковой причиной возникновения этого заболевания является ВПЧ. Наиболее часто злокачественную опухоль вызывает 16, 31,18, 33 тип. Обычно при раке шейки матки обнаруживается вирус вида 16. Его онкогенность значительно увеличивается при снижении иммунного ответа организма. Вирус, который участвует в механизме возникновения патологии, передается при половых контактах. В большинстве случаев наблюдается спонтанное выздоровление. Но если патогенные микроорганизмы в шейке матки пребывают постоянно, развивается раковая опухоль.

Хроническое воспаление

К существенным факторам, провоцирующим развитие патологии, относится воспалительный процесс хронического течения. Он приводит к формированию дистрофических изменений в структурах эпителия шейки матки, что в конечном счете вызывает развитие тяжелых осложнений. Не менее важным фактором развития онкологии такого рода считается травматическое повреждение при абортах, во время родов, а также некоторыми средствами контрацепции.

Экзогенные и эндогенные факторы

К экзогенным причинам рака шейки матки (по МКБ-10 - C53) специалисты относят раннюю половую жизнь с различными половыми партнерами, а также курение. Выделяются следующие эндогенные факторы:

• повышение содержания эстрогенов в крови;
• иммунодефицитные состояния у женщин, в том числе наличие ВИЧ-инфекции;
• продолжительный прием оральных гормональных контрацептивов.

Не стоит также забывать о разнообразных профессиональных вредностях, качестве и образе жизни.

Симптоматика заболевания

В начале процесса своего формирования рак шейки матки (по МКБ-10 - C53) не проявляется никакими патологическими признаками, которые могут сильно беспокоить женщину. Только тогда, когда злокачественное образование начинает распадаться, возникают следующие ярко выраженные признаки:

• бели различного характера;
• болезненность, чаще всего локализованная внизу живота, в спине, а также прямой кишке;
• кровотечения, которые возникают при местной, даже довольно легкой травме в результате разрывов мелких, хрупких сосудов опухолевого формирования, расположенных поверхностно.

Онкологическая опухоль может по лимфатическим сосудам метастазировать в стенки влагалища путем прорастания в местах ее соприкосновения с онкологической опухолью. Наиболее устойчив к прорастанию опухолью мочеточник. Гораздо чаще специалисты выявляют сдавливание мочеточников онкологическими инфильтратами, нормальный отток мочи в результате нарушается.

Разрастание опухоли в прямую кишку говорит о запущенности онкологического процесса. Слизистый покров прямой кишки, как правило, долго не остается подвижным над опухолью. Крайне редко рак шейки матки может распространяться на яичники и фаллопиевы трубы. Метастазы в отдаленные ткани и органы в незапущенных случаях представляют собой редкое явление.

Гинекологи придерживаются такого мнения, что рак маточной шейки чаще всего длительно остается «местным процессом». Крайне редко наблюдается метастазирование, которое дает клиническую симптоматику общей инфекции. Температура у больных женщин держится на высоких отметках, временами дает периоды ремиссии. Раковая кахексия наблюдается на позднем этапе формирования онкологической опухоли и бывает обусловлена разными патологическими осложнениями.

Симптомы рака шейки матки (МКБ-10 - C53) не должны остаться незамеченными.

При развитии злокачественной опухоли вся шейка или ее отдельные участки представляются плотными на ощупь, увеличенными, слизистый покров утолщен. Зачастую местами визуализируются аномалии покровного эпителия. Нередко можно увидеть избыток ткани в форме белесоватых участков разной формы и величины.

Что делать при подозрении на рак шейки матки (по МКБ-10, код C53)?

Диагностика патологии

В настоящий момент существует некоторое разнообразие диагностических методов. Основой диагностики онкологии шейки матки считается полное обследование женщины, правильный сбор анамнеза жизни и заболевания и жалоб, адекватная оценка тяжести состояния больной, гинекологический осмотр при помощи зеркал. Используются следующие инструментальные методики диагностики этого заболевания:

• кольпоскопия;
• лабораторные исследования на ИППП;
• взятие материала на биопсию;
• цитологический скрининг.

Кольпоскопия считается одной из наиболее эффективных методик диагностики как непосредственно злокачественного рака шейки матки (МКБ-10 - C53), так и предракового состояния. Эффективность этого способа достигает 80 %. Онкологи сочетают ее с иными современными технологиями. Кольпоскопия позволяет определить глубину и характер повреждения шейки в целом, границы и размеры пораженного участка, для того чтобы в последующем провести некоторые морфологические исследования.

Важное значение в диагностике патологии имеет цервикоскопия. Данное исследование производится при помощи гистероскопа. У этой методики существуют некоторые противопоказания:

• беременность;
• процессы воспаления;
• кровотечение.

Цервикоскопия позволяет оценить клиническое состояние цервикального канала и показывает увеличение до 150 раз, благодаря чему осуществляется прицельная биопсия. Одним из эффективных методик определения места расположения опухоли считается цитологическое исследование, которое признано во всем мире и рекомендовано ВОЗ. В комплексе с кольпоскопией эффективность этого исследования достигает 90-95 %. Сущность цитологии заключается в заборе клеток с шейки и их микроскопическом изучении с целью обнаружения патологических элементов. Решающая роль в диагностировании отводят гистологическому исследованию биоматериала, который получен посредством биопсии.

Лечение

Выбор методики лечения рака шейки матки (код по МКБ-10 - C53) определяется индивидуально. Терапия зависит от распространенности онкологического процесса и тяжести сопутствующих патологий. Возраст женщины имеет наименьшее значение. К традиционным способам терапии недуга относят:

• хирургический;
• комбинированный;
• лучевой.

В настоящий момент время ученые занимаются активным изучением возможностей химиолучевого лечения рака шейки матки (по МКБ-10, код - C53) и лекарственной терапии.

При тяжелом внутриэпителиальном раке выполняют диагностическое раздельное выскабливание матки и конизацию шейки при помощи электроножа, скальпеля или лазерного луча.

В настоящее время при терапии инвазивного рака 1-й и 2-й стадии используют расширенную экстирпацию матки и придатков (операция Вертгейма). Комбинированное лечение подразумевает лучевую терапию и операцию в различной последовательности.

Для более простого обозначения болезни как раз и была придумана международная классификация болезней, в которую также входят и онкологические болезни. Код по МКБ 10 рака матки обозначается С54 .

Уточненная локализация

• C54.0 — Нижняя сигмента или перешейка.
• С54.1 — Рак эндометрия.
• C54.2 — Миометрия.
• С54.3 — Дна матки.
• C54.8 — Тело матки, выходящие за пределы вышеуказанных областей.
• С54.9 — Неутонченная зона

Опухоль женских половых органов

В данную группу входят все злокачественные новообразования, которые расположены в женской половой системе.

• C51 — Вульва.
• C52 — Влагалища.
• C53 — Шейка матки.
• C54 — Тело.
• C55 — Неутонченная зона матки.
• C56 — Яичники.
• C57 — Неутонченная локализация женской половой системы гинекологии.
• C58 — Плацента.

В свою очередь эта группа входит в вышестоящую систему образований С00 — D48.

Онкология

Рак тела или шейки матки — возникает в результате мутации эпителиальных клеток слизистой оболочки органа, из-за чего возникает новообразование с бесконтрольным делением, которое прорастает и разрушает ближайшие клетки и ткани.

Причины и факторы

Маточная онкологическая болезнь чаще встречается у женщин в пожилом возрасте после начала менопаузы. Но есть и частные случаи в более молодом возрасте у юных девушек.

• Генетическая предрасположенность.
• Отказ от половой жизни.
• Бесплодие.
• Женщины, которые ни разу не рожали после 25 лет.
• Ожирение и не правильное питание.
• Злоупотребление курением, алкоголь.
• Сахарный диабет.
• Неправильный прием гормональных контрацептивов и препаратов.

При любом гормональном дисбалансе в женском организме возникает почва для развития гормонозависимой карциномы.

Признаки, симптомы, отклонения

• Частая температура, без других ярких симптомов.
• Сильные боли в животе.
• Позже, боли начнут отдавать в поясничный отдел.
• Кровяные или даже гнойные выделения из влагалища с неприятным запахом. При этом кровь может идти вне менструального цикла.

Стадии

• 1 Стадия — в начальной степени новообразование находится в зоне эндометрия и не пересекает срозную оболочку.
• 2 Стадия — опухоль может поражать цервикальный канал и внутришеичные железы.
• 3 стадия — поражение и метастазирование в локальные лимфатические узлы, влагалище и брюшную полость.
• 4 стадия — метастазы проникают по крови в отдаленные органы.

Диагностика

1. Визуальный осмотр у гинеколога.
2. Биопсия подозрительных образований.
3. УЗИ брюшной полости.
4. МРТ для более детального обследование.
5. Анализы на онкомаркеры, для отслеживания динамики роста опухоли и качества лечения.

Рак шейки матки — инвазивный процесс, начинающийся обычно в месте перехода многослойного плоского эпителия в однослойный цилиндрический и представленный либо многослойным плоским, либо железистым эпителием.

Рак шейки матки — одна из основных причин смерти от онкологических болезней, несмотря на снижение частоты этого заболевания за последние 30 лет на 50%.

Статистические данные

Заболеваемость: 15,9 на 100 000 женского населения в 2001 г
. Преобладающий возраст
Инвазивный рак шейки матки наиболее часто обнаруживают в возрасте 40—50 лет
До 30 и после 70 лет первичный рак шейки матки выявляют приблизительно у 7 и 16% женщин соответственно.

Факторы риска

Инфицирование вирусом ВПЧ, ВПГ второго типа (ВПГ-2), ВИЧ
. Курение
. Воздействие диэтил- стильбэстрола во внутриутробном периоде
. Раннее начало половой жизни
. Большое количество сексуальных партнёров
. Ранние первые роды
. Венерические заболевания
. Приём пероральных контрацептивов.

Патоморфология
. Наиболее часто встречают инвазивный плоскоклеточный рак (80—85%)
. Второе место по частоте занимает инвазивная аденокарцинома (15—20%)
. Реже диагностируют мелкоклеточный рак, бородавчатый рак, лимфому.

Клиническая картина
. Нерегулярные спонтанные влагалищные кровотечения
. При распространённом местном поражении возникают зловонные кровянистые выделения и тупые боли в низу живота
. Влагалищные кровотечения после полового сношения
. Диспареуния
. Гематурия
. Ректальные кровотечения
. Увеличение шейки матки.

Классификация

По системе TNM
Tis — рак in situ
Tl — рак шейки матки, ограниченный (распространение на тело не учитывается)
Т1 а — инвазивная карцинома, диагностируемая только микроскопически
Т1 а 1 — инвазия стромы не более 3,0 мм в глубину и до 7,0 мм по горизонтали
Т1 а2 — инвазия в строму не более 5,0 мм, горизонтальное распространение до 7,0 мм
Tib — клинически видимая опухоль, ограниченная шейкой матки, либо микроскопическая опухоль больше Т1а2 Tlbl — клинически определяемая опухоль до 4,0 см в наибольшем измерении
Т1Ь2 — клинически определяемая опухоль более 4,0 см в наибольшем измерении
. Т2 — опухоль выходит за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища
Т2а — без инвазии параметрия
Т2Ь — с инвазией параметрия
. ТЗ — рак шейки матки с распространением на стенку таза и/иди вовлечением нижней трети влагалища, и/иди приводит к гидронефрозу, или нефункционирующей почке
ТЗа — опухоль прорастает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза
ТЗЬ — опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу, или нефункционирующей почке
. Т4 — опухоль вовлекает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется за пределы малого таза (наличие буллёзного отёка не свидетельствует о категории опухоли, как Т4)
Регионарные лимфатические узлы
N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах
Отдалённые метастазы. Ml — есть отдалённые метастазы.

Группировка по стадиям
Стадия 0: TisNOMO
Стадия 1А1: TlalNOMO
Стадия IA2: Tla2N0M0
Стадия IB1: TlblNOMO
Стадия IB2: Tlb2N0M0
Стадия НА: T2aN0M0
Стадия IIB: T2bN0M0
Стадия IIIA: T3aN0M0
Стадия IIIB: о Т1N1 МО T2N1 МО T3aN 1 МО о T3bN0- 1М0
Стадия IV A: T4N0-1М0
Стадия IV В: T0-4N0- 1М1.

Лабораторные исследования
. ОАК (возможна анемия вследствие хронической кровопотери)
. Содержание креатинина в сыворотке крови (возможна обструкция мочевых путей)
. Функциональные пробы печени (возможно мета- стазирование)
. Мазки по Папаниколау.

Специальные исследования
. Кольпоскопия включает исследование зоны трансформации и границы плоского и цилиндрического эпителиев при 7,5—30-кратном увеличении после аппликации 3—5% р-ра уксусной кислоты
. Выскабливание канала шейки матки проводят в сочетании с кольпоскопией для исключения дисплазии, не выявляемой при кольпоскопии
. Биопсия шейки матки. Кусочек должен быть достаточных размеров, чтобы присутствовала строма шейки матки, что необходимо для определения степени инвазии
Цервикальную коническую биопсию используют при начальной степени инвазии или для уточнения глубины поражения
. Обследование перед лечением при гистологически подтверждённом инвазивном раке шейки матки направлено на исследование известных путей распространения (прямое распространение, вовлечение лимфатических узлов или гематогенное распространение)
Обязательные исследования
Рентгенография органов грудной клетки
Внутривенная пиелография
Ирригография
Цистоскопия и ректороманоскопия под анестезией
Необязательные исследования включают КТ, МРТ, лимфангиографию, биопсию опухоли тонкой иглой.

Дифференциальная диагностика
. Цервицит выраженной степени
. Полип шейки матки
. Рак эндометрия с распространением на шейку матки
. Метастатическое поражение, включая хориокарциному.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения зависит от возраста больной, общего состояния и клинической стадии рака.
Дисплазии и карциномы in situ лечат хирургическим путём.
В IA стадии
При микроинвазии (до 1 мм) молодым женщинам возможно выполнение широкой и высокой конизации
При инвазии до 3 мм (Т1 а 1) — экстирпация матки (до 45 лет — без придатков)
При инвазии 3—5 мм (Т1а2) — расширенная экстирпация матки с придатками
В возрасте старше 50 лет, при локализации в цервикальном канале, распространённом анапластическом варианте, сочетании с миомой матки или опухолями придатков, рецидиве после предыдущих операций, показано выполнение экстирпации матки. При противопоказаниях к операции проводят внутриполостную лучевую терапию.
В стадиях IB —IIA женщинам репродуктивного возраста проводят комбинированное лечение (операция Вертгай- ма и лучевая терапия).
В стадии IIB и более, а также при менее распространённых опухолях и наличии противопоказаний к операции, методом выбора является сочетанная лучевая терапия.

Полихимиотерапия дополняет лечение больных в IV стадии (параллельно с лучевой терапией).

Рецидивы
Если процесс локализованный, проводят частичную или тотальную тазовую экзентерацию (удаление единым блоком матки, шейки матки, влагалища, параметрия, мочевого пузыря и прямой кишки)
При наличии отдалённых метастазов больные обычно получают химиотерапию. Лучевую терапию можно использовать для паллиативного лечения болезненных метастазов.

Лекарственная терапия

Для усиления эффекта лучевой терапии
Фторурацил
Гидроксикарбамид
Цисплатин

При рецидивировании и метастазировании
Блеомицин
Этопозид
Цисплатин или карбоплатин
Ифосфамид

Для профилактики и снятия тошноты и рвоты — ондан- сетрон, метоклопрамид.

Наблюдение
. Во время лечения — физикальный осмотр и мазки по Папаниколау
. После лечения — периодические посещения врача для обследования органов малого таза и взятия мазка по Папаниколау; также исследования включают рентгенографию органов грудной клетки и внутривенную пиелографию
В течение первого года — каждые 3 мес
Затем в течение 5 лет — каждые 6 мес
Через 5 лет контроль осуществляют ежегодно
. Подозрительные признаки и симптомы
Хроническое воспаление шейки матки
Необъяснимое уменьшение массы тела
Отёк нижней конечности с одной стороны
Боль в низу живота или в проекции седалищного нерва
Слизисто-кровянистые выделения из влагалища
Прогрессирующая обструкция мочеточников
Увеличение надключичных лимфатических узлов
Устойчивый кашель или кровохарканье.

Профилактика
. Исследование мазков по Папаниколау
Регулярные обследования следует начинать с началом половой жизни
При наличии факторов высокого риска обследование проводят ежегодно
При низком риске развития опухоли и при двух последовательных отрицательных результатах мазка по Папаниколау обследование можно проводить через каждые 2 года
. Отказ от курения
. Профилактика ЗППП.

Осложнения
. Фистула в уретру (менее 2% случаев при лечении)
. Гидронефроз
. Уремия.

Течение и прогноз

При адекватном сочетанно-лучевом лечении даже при III стадии заболевания 5-летняя выживаемость составляет до 70%
. Локально ограниченные рецидивы. 25% больных, первоначально подвергшихся хирургическому лечению, могут быть избавлены от рецидива заболевания при помощи лучевой терапии тазовых органов

Метастатические рецидивы . Случаи излечения исключительно редки, а лечебный эффект индивидуален и непродолжителен.

Сопутствующая патология
. Рак in situ и инвазивный рак влагалища
. Рак in situ и инвазивный рак вульвы
. Бородавки.

Особенности при беременности . Рак шейки матки у беременных встречают в 1% всех случаев рака этой локализации
. Рак in situ. Лечение откладывают до родоразрешения (можно провести через естественные родовые пути)
.Инвазивный рак
I триместр — радикальная гистерэктомия или лучевая терапия после прерывания беременности
II триместр — плод удаляют путём гистеротомии, затем проводят лучевую терапию или хирургическое лечение
III триместр — лечение откладывают до достижения жизнеспособности плода. Роды через естественные пути противопоказаны.

МКБ-10
. С53 Злокачественное новообразование шейки матки
. D06 Карцинома in situ шейки матки.