Пограничные психические расстройства – расстройства, находящиеся на грани между нормой и патологией, здоровьем и болезнью, т.е. нерезко выраженные нарушения психической деятельности.

Пограничные состояния объединяют группу расстройств, в которых преобладает так называемый невротический уровень нарушений психической деятельности или поведения, при которых:

Сохраняется критическое отношение человека к своему состоянию;

Болезненные изменения происходят преимущественно в эмоциональной сфере личности и сопровождаются нарушением вегетативных функций;

Нарушение вызвано психическими (прежде всего характерологическими особенностями личности), а не органическими причинами.

Эти расстройства отличаются отсутствием психотических симптомов, нарастающего слабоумия и деструктивных личностных изменений, поскольку имеют не органическую, а психогенную природу.

Оценка состояния в качестве здорового или пограничного чаще всего связана с действием механизма адаптации личности к среде. Всякое психическое нарушение можно трактовать в качестве стойкого нарушения приспособления к новым и трудным внешним и внутренним обстоятельствам жизни. В одних случаях дезадаптацию вызывает психотические (бред, галлюцинация, автоматизмы), а в других – невротические (эмоциональные и поведенческие) нарушения.

Нейрофизиологическая схема механизмов, приводящих к психической дезадаптации, выглядит следующим образом: мозг как функциональная система, обеспечивающая поведенческий акт, включает в качестве основы афферентный синтез, в процессе которого принимается решение о возможном действии с учетом ожидаемого будущего результата. Принятие и выполнение решения связаны с деятельностью акцептора результата действия, который благодаря механизмам памяти и обратной афферентации прогнозирует ситуацию («опережающее отражение»), контролируя и исправляя поведение. При психотравмирующих ситуациях возникают сильные отрицательные эмоции, толкающие к более энергичному поиску путей удовлетворения потребности, что может привести к нарушению афферентного синтеза, рассогласованию деятельности акцептора результата действия и неадекватному поведению.

Возникновение состояния психической дезадаптации возможно не при дезорганизации отдельных подсистем, а только при нарушении всей системы адаптации в целом. Одним из важнейших условий возникновения пограничного расстройства является несоответствие имеющихся у человека социальных и биологических возможностей для переработки информации, скорости ее поступления количеству, которое может быть избыточным или недостаточным. Избыток информации приводит к срыву в том случае, если человек не в состоянии ее переработать и использовать. Недостаток же информации приводит к дезадаптации в ситуациях ограниченного времени.

На возможности поиска, восприятия, анализа, синтеза, хранения и применения информации влияют как биологические, так и социально-психологические факторы. Характер информации также имеет значение: в лишенной новизне, монотонной и однообразной, максимально предсказуемой среде функциональная активность психических процессов снижается. Для поддержания оптимального уровня необходимы новизна и непредсказуемость значения поступающей информации.

Важную роль в информационном обменен между организмом и средой играют эмоции (поэтому прежде всего при пограничных расстройствах возникают эмоциональные нарушения). Эмоции сигнализируют о результатах действия: совпадают ли смоделированные параметры с полученными. Невозможность получения положительной эмоции в процессе обратной афферентации приводит к бескорыстному поиску путей удовлетворения блокированной потребности. Эмоциональные состояния не только влияют на поведение, но и зависят от него, поскольку эмоции у человека носят выраженный идеаторный характер. Рассогласование между стремлениями, представлениями и возможностями и приводит к эмоциональным расстройствам. Наиболее часто при пограничных состояниях встречаются переживания страха, тоски, депрессии и лабильности настроения. Эмоциональный стресс занимает особое место в развитии любых психических нарушений.

Основу дезадаптации психической деятельности при пограничных формах расстройств определяет ослабленная активность системы психической адаптации, тогда как при психических расстройствах активность системы психической адаптации ослабляется далеко не всегда: она чаще извращена или имеет частичные или тотальные поражения (разрушения).

Болезненные проявления нарушений психической адаптации в отечественной практике принято концептуализировать как неврозы и психопатии. При этом сюда также относят и кратковременные невротические реакции, а также личностные аномалии. Помимо неврозов и психопатий в ряд пограничных расстройств также включают субпсихотические нарушения (квазипсихозы – идео-обсессивные, помешательство сомнений, истерические, сенесто-ипохондрические, паранойяльные).

К числу наиболее быстро развивающихся в последние годы областей клинической и социальной медицины относится пограничная психиатрия. Это связано не только с тенденцией к интеграции психиатрии в общую медицину и психологию, но и с рядом объективных реальностей современной жизни, приводящих к психоэмоциональному перенапряжению людей, что требует дальнейшего совершенствования оценок психопатологических проявлений. Пластичность психики зачастую оказывается недостаточной для быстрого и адекватного приспособления к меняющимся условиям окружающей среды.

Тот факт, что увеличение числа лиц с невротическими и психосоматическими нарушениями наблюдается прежде всего в развитых странах, вероятно, объясняется не только улучшением выявляемости нарушений психической деятельности, но и комплексом факторов, способствующих их истинному росту. Заболевания невротического круга, как правило, поражают лиц трудоспособного возраста и зачастую оказываются причинами значительного снижения качества жизни больных, а также длительной и рецидивирующей нетрудоспособности.

Введение

Понятие о пограничных психических расстройствах используется для обозначения нерезко выраженных нарушений, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от собственно патологических психических проявлений, сопровождающихся значительными отклонениями от нормы. Расстройства данной группы нарушают лишь определенные сферы психической деятельности. В их возникновении и течении значительную роль играют социальные факторы, что с определенной долей условности позволяет характеризовать их как срыв психической адаптации. В группу пограничных психических расстройств не включают невротические и неврозоподобные симптомокомплексы, сопутствующие психотическим (шизофрения и др.), соматическим и неврологическим заболеваниям.

Все более отчетливо прослеживается тенденция выхода психопатологии невротического круга за рамки психиатрического поля. В этой связи представляются важными взаимодополняющее сотрудничество психиатров и интернистов, сближение позиций специалистов различного профиля, конструктивный обмен научно-практической информацией, повышение уровня грамотности врачей различных специальностей в вопросах психического здоровья, равно как и психиатров в клинике внутренних болезней.

Диагностика

К числу наиболее характерных признаков пограничной психопатологи относят:

Невротический уровень, функциональный характер и обратимость имеющихся нарушений;

Вегетативное "сопровождение", наличие коморбидных астенических, диссомнических и соматоформных расстройств;

Связь возникновения заболеваний с психотравмирующими обстоятельствами и личностно-типологическими характеристиками;

Эгодистонность (неприемлемость для "Я" пациента) болезненных проявлений и сохранение критического отношения к болезни.

При пограничной психопатологии исключены:

Психотические нарушения (бред, галлюцинации);

Прогредиентно нарастающее слабоумие;

Тяжелые личностные изменения, нарушения мышления и поведения, эгосинтонность (гармоничность, созвучность для "Я" пациента) симптоматики, характерные для эндогенных психических расстройств

Классификация

С введением в практику Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-X) номенклатура пограничных психических расстройств претерпела существенные изменения. Пожалуй, наиболее непростым для понимания и дискутабельным явилось изъятие из классификации просуществовавшего в психиатрии свыше 200 лет понятия "невроз" при сохранении дефиниций "невротический" и "неврозоподобный". Тем не менее отсутствие традиционного разделения на неврозы и психозы, уделение значительного внимания поведенческим расстройствам, представленность большинства расстройств в виде синдромальных рубрик способствовали значительному расширению диагностических возможностей пограничной психиатрии, уточнению и разграничению ее понятий. В то же время это сделало еще менее определяемыми и без того с трудом различимые границы между психиатрией "большой" и "малой", вызвало затруднения в обозначении эндогенного и психогенного. В частности, при диагностировании депрессивного эпизода МКБ-Х предлагает фиксировать так называемый соматический симптом теми, кто хотел бы этого, допуская возможность игнорирования его без потери другой информации. Весьма непростым на практике оказывается и отграничение шизотипического личностного расстройства как от шизоидного расстройства личности, так и от различных форм вялотекущей шизофрении.

Вышеизложенное предопределило возникновение многочисленных и порой жестких дискуссий как на различных научных форумах, так и на страницах профессиональной печати, в том числе и в "МГ", о несовершенстве и "американизированности" МКБ-Х и необходимости разработки отечественной психиатрической классификации. Тем не менее, учитывая тот факт, что МКБ-Х является действующей, а отечественной классификации нет, мы приводим свое видение пограничной психической патологии в соответствии с первой. Исходя из сказанного, к пограничным психическим расстройствам могут быть отнесены:

1. Органические, включая симптоматические, психические расстройства (F-06):

Непсихотическое депрессивное расстройство органической природы (F06.36);

Органическое тревожное расстройство (F06.4);

Органическое диссоциативное расстройство (F06.5);

Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (F06.6);

Легкое когнитивное расстройство (F06.7);

Другие непсихотические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью (F06.82);

Неуточненные непсихотические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью (F06.92);

Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга (F07).

2. Расстройства настроения (аффективные расстройства) (F-3):

Депрессивный эпизод легкой степени (F32.0);

Депрессивный эпизод средней степени (F32.1);

Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов (F32.2);

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени (F33.0);

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени (F33.1);

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени без психотических симптомов (F33.2);

Циклотимия (F34.0);

Дистимия (F34.1).

3. Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства (F-4):

Фобические тревожные расстройства (F40);

Другие тревожные расстройства (F41);

Обсессивно-компульсивное расстройство (F42);

Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43);

Диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44);

Соматоформные расстройства (F45);

Неврастения (48.0).

4. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F-5):

Расстройства приема пищи (F50);

Расстройства сна неорганической этиологии (F51);

Сексуальные расстройства (дисфункции), не обусловленные органическими нарушениями или болезнями (F52).

5. Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (F-6).

Течение

Пограничные психические расстройства могут возникать остро или развиваться постепенно, их длительность может ограничиваться кратковременной реакцией, продолжительным состоянием или хроническим течением. Большинство пациентов выздоравливают в результате проводимого лечения или, в случаях реакций, даже без него. Однако у 20-40% больных течение заболевания может принимать ремиттирующий, рекуррентный характер, существенно снижая уровень социального функционирования пациентов, тем не менее никогда не приводя к инвалидности.

Эпидемиология

Об истинной распространенности психических расстройств невротического круга с точностью судить трудно (показатели обычно занижены), поскольку эти больные нередко выпадают из поля зрения психиатров (обращаются к целителям, экстрасенсам или, в лучшем случае, к врачам общей практики). Тем не менее в последние годы прослеживается отчетливая тенденция роста удельного веса пограничных психических расстройств в структуре заболеваемости населения. По данным различных авторов, показатели распространенности невротических расстройств среди мужчин составляют от 2 до 76 на 1000 населения, среди женщин - от 4 до 167 на 1000.

Соотношение мужчин и женщин в заболеваемости пограничными психическими расстройствами составляет примерно 1:4. Это является следствием не только относительно низкой распространенности заболеваемости среди мужчин, но и малой обращаемости последних за психиатрической помощью. Испытывая стыд за такие нелепые, с их точки зрения, мысли или из опасения быть отнесенными в разряд психически больных, некоторые пациенты на протяжении ряда лет с помощью выработанных индивидуальных систем "защитных мероприятий" обычно продолжают привычное социальное функционирование и, несмотря на значительное усложнение жизни, упорно избегают психиатров.

Особое место занимает проблема невротических расстройств у пожилых лиц. Возрастные изменения психической сферы характеризуются ухудшением образного мышления, снижением силы, уравновешенности, концентрации и подвижности основных нервных процессов, изменением темпа психомоторных реакций. Общепринятым является мнение о заострении черт характера, консерватизме пожилых, их немотивированной обидчивости, эгоцентризме, ипохондричности, лишающих их красочности и яркости новых впечатлений и составляющих основной механизм нарушений психологической адаптации.

Итогом эпидемиологических работ, проведенных отечественными и зарубежными геронтопсихиатрами, явилось устойчивое представление о значительной распространенности психических расстройств непсихотического уровня среди населения старших возрастных групп. Необходимо отметить, что поздний возраст рассматривается в психогериатрической литературе в качестве фактора повышенного риска развития обусловленных стрессом психических нарушений.

Этиология и патогенез

Ясные представления о феноменологии пограничных психических расстройств отсутствуют, а характерные для них симптомы зачастую могут казаться расплывчатыми, причудливыми, неопределенными и практически не поддающимися объективизации. В связи с этим стройные концепции происхождения невротических переживаний предлагались лишь психоаналитиками. У Фрейда было три теории тревоги. Согласно первой, тревога является проявлением вытесненного либидо; вторая рассматривала ее как повторное переживание рождения; третья, которую можно рассматривать как окончательную психоаналитическую теорию тревоги, утверждает о наличии двух видов тревоги - первичной и сигнальной. При этом сигнальная тревога представляет собой сторожевой механизм защиты, предупреждающий "эго" о надвигающейся угрозе его равновесию, а первичная тревога - эмоцию, сопровождающую распад "эго". Первичная тревога свидетельствует о неудаче защиты и проявляется в кошмарах.

Биологические теории этиопатогенеза невротических расстройств основаны на обнаружении биологических маркеров мозговых механизмов, коррелирующих с соответствующей симптоматикой. Несмотря на разделение тревожных и депрессивных расстройств на разные диагностические категории в современных классификациях, высокая распространенность случаев сочетанной манифестации симптомов тревоги и депрессии послужила основой для возрождения концепции единого симптоматического континуума этих расстройств. Получены генетические и нейробиологические доказательства того, что связь между тревожными и депрессивными расстройствами реализуется не только на клиническом, но и на патофизиологическом уровне. Выделен так называемый невротический фактор, включающий чувство неполноценности и отвержения, деморализацию, застенчивость и общий аффективный дистресс.

Исследования нейробиологии пограничных психических расстройств преимущественно направлены на изучение норадренергической, ГАМК-ергической и серотонинергической нейротрансмиттерных систем. Последняя играет особую роль общего субстрата в патофизиологии невротических проявлений. 5-НТ-нейроны, тела которых расположены в ядрах шва среднего мозга, образуют сеть разветвленных отростков по всему головному мозгу. Они действуют как "активаторы" посредством медленной, но постоянной генерации импульсов. Им отводится роль главных модуляторов функционального состояния центральной нервной системы. Соответственно 5-НТ-нейроны оказывают влияние на широкий круг физиологических (температура, сон, питание, болевая чувствительность), поведенческих и других функций ЦНС, включая аффективное состояние, тревогу, импульсивность и агрессивность. Отсюда бум селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, наблюдаемый нами сегодня на фармацевтическом рынке.

Еще одним нейротрансмиттером, участвующим в этиопатогенезе в частности тревоги, может быть аденозин, поскольку с ним, возможно, связан анксиогенный эффект кофеина. Сходное действие выявляют лактат натрия и двуокись углерода при доведении ее концентрации в воздухе до 5%. Хотя механизм этого эффекта не вполне ясен, предполагается, что он связан с гиперстимуляцией подкорковых ядер моста.

Пограничные психические расстройства имеют под собой и серьезную генетическую основу: у пациентов с агорафобией до 20% родственников страдают подобными расстройствами, а для случаев генерализованных тревожных расстройств характерна конкордантность у 50% однояйцовых и у 15% разнояйцовых близнецов.

Клиника

При общении с больными, предъявляющими те или иные жалобы на расстройства, относимые к числу пограничных, перед врачом встает множество вопросов, требующих планомерного целенаправленного решения. Последние связаны в первую очередь с функциональными нарушениями, определяющими подчас незаметные переходы от нормальных проявлений психического здоровья к патологии, что требует проведения скрупулезной дифференциальной диагностики с использованием мультидисциплинарного подхода, включающего данные различных медицинских специальностей (терапия, кардиология, гастроэнтерология, неврология и др.) и параклинических дисциплин (психология, физиология, гигиена и т.д.). Это касается прежде всего заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, хронических неспецифических болезней органов дыхания, эндокринных расстройств, при которых сложные взаимодействия неблагоприятных психических и соматических факторов приводят к формированию невротических расстройств, вызывающих нарушения механизмов социально-психологической адаптации. Реакция на стресс, реакция дезадаптации часто возникают на фоне хронических соматических заболеваний. При этом заболевание представляет собой коморбидное расстройство, когда на фоне соматической патологии возникает невротическая и неврозоподобная симптоматика. Ухудшение психического состояния больного, приводящее к ухудшению соматического состояния заметно снижает толерантность к стрессу. При этом отмечается так называемая послестрессовая психосоматическая беззащитность, приводящая к повышению чувствительности к любым раздражителям внешней среды после перенесенного стресса.

В поликлиники обращаются до 57% больных с теми или иными психическими отклонениями, но не состоящими на психиатрическом учете. Среди данного контингента значительную группу составляют пациенты, у которых существующая месяцами, а иногда и годами неврозо- и психопатоподобная симптоматика чаще всего выражается в соматизировании психического расстройства, то есть в данном случае речь идет скорее всего о симптоматике, в значительной мере имитирующей те или иные соматические заболевания. Это не "невротизация" того или иного органа, а функциональное психическое расстройство.

Характерно, что на долю этой группы больных выпадает наиболее трудный путь упорных, но бесплодных поисков, прежде чем они становятся объектом психиатрического обследования и лечения. Эпизодический прием транквилизаторов не дает ожидаемого эффекта и формирует убеждение в неизлечимости заболевания. Все это приводит к несвоевременному и неадекватному диагностированию, утяжелению течения заболевания, к неоправданным затратам на ненужные в этом случае обследования, стойкой утрате трудоспособности и последующей социальной дезадаптации. Важно отметить, что при рекомендации проконсультироваться у психиатра данные больные часто отказываются от обращений в ПНД, санаторные отделения психиатрических больниц из опасений их стигматизации и дискриминации в связи с кампанией антипсихиатрии, имевшей место в последнее десятилетие в России. В связи с этим, например, почти половина больных депрессиями вообще не обращаются за помощью к врачу, а 80% лечатся у врачей общей практики, предъявляя лишь соматические жалобы. Недостаточность компетенции соматологов в вопросах психопатологии и отсутствие четкого алгоритма направления больных в специализированные лечебно-профилактические учреждения также отдаляют во времени начало квалифицированной помощи пациентам, страдающим пограничной психической патологией.

Количество соматических заболеваний у одного больного составляет 4-5. Это подчеркивает мультикондициональность пограничной патологии, наличие тесной взаимосвязи между соматическими, психическими и социальными процессами, психофизиологической целостности человека. В связи с этим возрастает потребность в дальнейшем совершенствовании междисциплинарного подхода, основанного на объединении усилий интернистов и психиатров.

Лечение

Появление высокоспецифичных современных фармпрепаратов, включение в контекст психиатрии таких общемедицинских понятий, как риск/польза, качество жизни, индивидуальная чувствительность, информированное согласие, а также смещение акцента во взаимоотношениях между врачом и больным от патернализма к партнерству повысили доверие населения к психиатрической службе, способствовали расширению ее контактов с соматическими лечебно-профилактическими учреждениями.

Неуклонный рост представленности пограничных психических расстройств самих по себе или в структуре других заболеваний диктует необходимость овладения навыками их терапии и врачами общей практики, которые при определенном уровне грамотности могли бы курировать большинство таких больных. Неукоснительными правилами патогенетического лечения при этом должны являться следующие: подбор оптимальных (в основном невысоких) доз препаратов; тщательный учет всех противопоказаний, побочных эффектов и возможных осложнений; обязательное сочетание психофармакотерапии и психотерапии. Лечение должно проводиться по индивидуальному плану, разработанному для каждого больного, с учетом формы заболевания, ведущего психопатологического симптомокомплекса и динамики соматического состояния.

Чрезвычайно важными при лечении пограничных психических расстройств являются создание и соблюдение на всех этапах лечения необходимой психотерапевтической обстановки и осуществление социальной поддержки больного. Подобно тому, как хирург не может оперировать в "септических" условиях, так и психиатру бессмысленно лечить пациента в психотравмирующей ситуации. Какое бы средство ни назначали больному, какой бы метод терапии ни применяли, для наиболее эффективного действия необходимо в высшей степени доброжелательное, участливое отношение к пациенту.

Традиционная предубежденность в отношении психотропных лекарственных средств предопределяет ведение пациентов на минимальных терапевтических дозах, активную "эксплуатацию" плацебо-эффекта, различных форм психотерапевтического воздействия, что, разумеется, не исключает применения высоких терапевтических доз при наличии соответствующих показаний.

Для лечения невротических расстройств используют препараты практически всех классов психотропных средств, в основном транквилизаторы и все чаще антидепрессанты. Применение первых позволяет добиться быстрого, но непродолжительного анксиолитического эффекта, к тому же оно сопряжено с угрозой развития зависимости. Назначение вторых обеспечивает достижение стойкого положительного результата в терапии без возникновения привыкания, в связи с чем является более предпочтительным. Начинать лечение пограничных психических расстройств наиболее оправданно антидепрессантами последних поколений, к которым относят селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, паксил, золофт, ципрамил), активатор обратного захвата серотонина (коаксил) и норадренергический и серотонинергический селективный антидепрессант (ремерон). Их несомненными преимуществами являются хорошая переносимость (отсутствие поведенческой токсичности), отсутствие или незначительная выраженность побочных эффектов, удобство применения (однократный суточный прием), возможность безопасного комбинирования с соматотропными препаратами.

В ряде случаев монотерапия антидепрессантами оказывается неэффективной, что требует включения в схемы нейролептиков, вегетотропных и ноотропных средств. Нейролептиками выбора могут являться терален, эглонил, сонапакс, флуанксол, рисполепт. Финлепсин, как препарат с широким спектром действия, эффективен в отношении любых пароксизмальных проявлений, в том числе "приливов", вегетативно-сосудистых кризов, приступов мигрени.

Ключевую роль в достижении положительных результатов лечения играет установление эмпатического контакта врач - больной. В практике нередки случаи обращения больных, прошедших курсы лечения современными, дорогостоящими препаратами, назначенными психиатрами в адекватных дозировках, но не оказавшими ожидаемого эффекта. Измерить глубину и меру психотерапевтического воздействия личности врача на психику человека не представляется возможным. Тем не менее есть все основания полагать, что степень и качество данного воздействия играют зачастую решающую роль в нормализации состояния больного. Ситуация, в которой пациент рассматривается как законный партнер в лечебном процессе, а его отношения с врачом строятся на взаимном уважении и доверии, представляется не только непременным условием, но и одним из компонентов лечения, позволяющим добиваться положительных результатов, используя минимальные дозы психотропных лекарственных средств.

Обучение больного составляет важную часть любого плана лечения. Оно должно вселять в больного уверенность, способствовать выполнению им врачебных предписаний и тем самым улучшать прогноз заболевания. На протяжении всего периода курсового лечения рекомендуется проводить поддерживающее консультирование. При этом от врача требуются обдуманные советы о продолжительности лечения, изменении уровня доз, воздержании больным от употребления алкоголя. Во всех случаях назначения фармакотерапии врач может сделать добросовестную попытку лечения одним препаратом, а затем переключиться на другую группу лекарственных средств или даже (при необходимости) на третью, пока не будет достигнут терапевтический эффект.

В сложных дифференциально-диагностических ситуациях или при отсутствии ожидаемого результата фармакотерапии (при адекватных дозах в течение адекватного периода времени) врачу общей практики следует вести пациентов при консультативном участии психиатра или передать ему больного для полноценной курации. В случае выхода проблем за рамки компетенции врача общей практики, ему необходимо направить пациента в специализированный стационар. К числу наиболее распространенных затруднений следует отнести признаки суицидального риска; тяжелые, инвалидизирующие или атипичные формы течения заболевания; тревогу или депрессию, манифестирующее проявление шизофрении или другого процессуально-обусловленного расстройства; осложнения заболевания алкоголизмом, личностными расстройствами или иными факторами.

Непременным залогом успешности терапии пограничных психических расстройств является принцип комплексности подхода, включающего в себя наряду с полноценной фармакотерапией широкий спектр психотерапевтических, физиотерапевтических и социально-реабилитационных мероприятий. Наряду с полноценной фармакотерапией основных и сопутствующих заболеваний лечебный процесс включает целый набор отработанных, доказавших свою эффективность психотерапевтических, двигательных, физиотерапевтических и многих других методик. Применяемые в клинике методики можно условно разделить на психотерапевтические, физиологические, психологические и социотерапевтические.

1. Психотерапевтические методики - рациональная психотерапия, многоступенчатая аутогенная тренировка, гипнотерапия, психотерапевтическое опосредование и потенцирование лечебных мероприятий и пр.

2. Физиологические методики, проводимые в соответствии с иммунным и нейрогормональным статусом больных с определением суточных биоритмов:

Двигательные (дыхательная и релаксационная лечебная гимнастика, аэробика, лечебная гимнастика на тренажерах);

Физиотерапия (лечебный массаж, гидротермовоздействия, электро- и светолечение, КВЧ-терапия);

Иглорефлексотерапия, лазеротерапия;

Гипербарическая оксигенация;

Разгрузочная диетотерапия.

3. Психологические - анализ взаимоотношений, психодрама, трансактный анализ, нейролингвистическое программирование, гештальт-терапия, "эриксоновский гипноз", умственная гимнастика и др.

4. Социотерапевтические методики - культтерапия, библиотерапия, музыкотерапия, танцтерапия, арттерапия, вечера поэзии и пр.

Широкий спектр лечебно-диагностических мероприятий обеспечивает тонкое переплетение разнонаправленных воздействий, конечной целью которых является разрыв патологических стереотипов и компенсация болезненных проявлений. Тем самым достигается и успешно развивается интеграция психиатрической и общесоматической служб, создающая благоприятные условия для терапии больных невротическими расстройствами.

Социальные аспекты

Заболевание пограничным психическим расстройством может иметь серьезные социальные последствия для больного. Так, страдающие паническим расстройством лишаются возможности пользоваться общественным транспортом или перестают справляться с обязанностями на работе и оставляют работу вообще. При декомпенсациях личностных расстройств у больных возникают затруднения в подержании адекватных межличностных взаимоотношений, что зачастую приводит к многочисленным конфликтам, разводам. Депрессивные больные зачастую переживают суицидальные мысли, а при отсутствии адекватной терапии предпринимают суицидальные попытки.

Проблема пограничных психических расстройств обширна и значима. Однако при своевременной постановке диагноза и назначении адекватной терапии невротическая патология достаточно хорошо поддается редукции и позволяет пациентам возвращаться к полноценной активности во всех сферах жизнедеятельности. Экологические, ксенобиотические, социально-психологические причины в нашей стране, по существу, изменили популяционную норму социально-функциональных возможностей индивидуума. К сожалению, усилий одних медиков зачастую оказывается недостаточно для положительных изменений. Однако сближение позиций врачей и социальных работников, создание профилактической сети, повышение уровня знаний населения в вопросах психопрофилактики и психогигиены могли бы значительно способствовать улучшению психического здоровья нации и снижению уровня заболеваемости пограничными психическими расстройствами.

Ренат АКЖИГИТОВ, заместитель главного врача московской специализированной клинической больницы № 8 им. З.П.Соловьёва ("Клиника неврозов"), кандидат медицинских наук.

Пограничные психические расстройства

Группа психических расстройств, объединяющаяся неспецифическими психопатологическими проявлениями невротического уровня.

В их возникновении и декомпенсации основное место занимают психогенные факторы. Понятие о пограничных психических расстройствах в значительной мере условно и не общепризнанно. Однако оно вошло в профессиональную лексику врачей и достаточно часто встречается в научных публикациях. Это понятие используется, главным образом, для объединения нерезко выраженных нарушений и отделения их от психотических расстройств. Пограничные состояния, в основном, не начальные или промежуточные («буферные») фазы либо стадии основных психозов, а особая группа патологических проявлений с характерным началом, динамикой и исходом, зависящими от формы или вида болезненного процесса. Наиболее общие признаки : ■ преобладание психопатологических проявлений невротического уровня на всем протяжении заболевания; ■ взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими заболеваниями; ■ ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений; ■ «органическая предиспозиция» развития и декомпенсации болезненных нарушений; ■ взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного; ■ сохранение больным критического отношения к своему состоянию и основным патологическим проявлениям. При пограничных состояниях отсутствуют психотическая симптоматика, прогредиентно нарастающее слабоумие и личностные изменения, свойственные эндогенным психическим заболеваниям (шизофрения, эпилепсия).

Понятие пограничного состояния неоднозначное. Этот термин обозначает промежуточное состояние психики. Оно не входит в рамки нормы, но и не является патологией в чистом ее проявлении.

Что такое пограничное состояние

Пограничное состояние в психиатрии рассматривается как нарушение адекватного восприятия действительности. Оно способно приводить к расстройствам личности, провоцировать развитие соматических заболеваний.

К числу пограничных состояний относят:

• депрессию;
• неврозы;
• гипертрофированное чувство тревоги;
• изменения в поведении;
• отказ от взаимодействия с окружающими;
• неправильное понимание существующей действительности;
• безосновательные приступы страха и паники;
• отсутствие в избирательности половых связей;
• резкая и беспричинная потеря веса (анорексия) или его набор.

Симптомы пограничных состояний проявляются уже в школьном возрасте. Чтобы установить их причину необходимо обратиться за помощью к специалисту.

Причины возникновения пограничных состояний

Наиболее часто развитие пограничных состояний провоцируют:

• физическое насилие, пережитое в раннем детском возрасте;
• сильные потрясения (стрессы, волнение по поводу расставания с родителями);
• смерть матери;
• высокая тревожность;
• злоупотребление спиртными напитками, употребление наркотиков.

Спровоцировать переход нормы в патологию способны стрессы, низкая самооценка, фобии, неуверенность в собственных силах.

Симптомы пограничных состояний

Для людей, находящихся в пограничных состояниях, характеры как психические, так и соматические проявления. К числу первых относятся:

• обостренное чувство страха, одиночества и беспомощности;
• подверженность депрессии;
• неоднозначное восприятие собственной личности (необоснованное завышение или занижение самооценки);
• неспособность выстраивать отношения с людьми (чрезмерная идеализация другого человека или полный отказ от всяческих контактов с ним, хоть для этого нет объективных причин);
• повышенная эмоциональность;
• склонность к экстремизму;
• отсутствие самоконтроля.

На соматическом уровне аномалия сопровождается:

• головокружениями;
• тахикардией;
• дрожанием конечностей (тремором);
• затрудненным дыханием (обусловленным нехваткой кислорода);
• повышенным потоотделением;
• увеличением артериального давления;
• потерями сознания, обмороками.

Люди, чья психика находится на границе патологии и нормы, очень восприимчивы и импульсивны. Они часто ввязываются в драки и провоцируют ссоры, скандалы, могут совершать попытки суицида.

Чтобы установить, находится ли человек в пограничном состоянии, оценивается его способность критически мыслить, правильно воспринимать и адаптироваться к условиям внешней среды.

Так как пограничные состояния по своей симптоматике очень схожи с различными соматическими заболеваниями, то устанавливать диагноз, давать рекомендации для устранения выявленных проблем или назначать лечение обнаруженной патологии должен исключительно квалифицированный специалист (психолог или врач).

Как избавиться от аномалии

Работает с пограничными психическими состояниями психолог. В случае необходимости подключается психиатр.

Чтобы вывести человека из пограничного состояния и подвести его к норме, специалист помогает:

• восстановить утраченные социальные и эмоциональные контакты с социальным окружением;
• правильно воспринимать, обрабатывать и транслировать поступающую к человеку информацию;
• контролировать свои эмоции, адекватно реагировать на событие происходящие в настоящем времени, критично относиться к прошлому, без опасения смотреть в будущее;
• владеть своими мышцами, контролировать их напряжение и расслабление;
• конструктивно общаться с медицинскими работниками.

Лечением аномалии занимается психолог. Помощь клиенту заключается в оказании ему консультативной помощи, направленной на снижение тревоги, на проработку психологических травм. Популярностью пользуется бихевиоральный подход. Он заключается в том, чтобы помочь человеку справляться с негативными эмоциями, преодолеть чувство фрустрации, научить конструктивно общаться с окружающими.

При работе с людьми, находящимися в пограничных состояниях, применяют метод схемотерапии. Он заключается в том, чтобы на занятиях (индивидуальных или групповых) помочь человеку перестроить систему своего восприятия, сформировать адекватную самооценку.

Метод психоанализа применять при неустойчивости психики не рекомендуют. Связано это с тем, что личности, находящиеся на границе нормы и патологии, высокотревожны, мнительны, склонны к депрессии, могут совершать попытки суицида.

Профилактика

Профилактика пограничных состояний заключается в заботе о психическом здоровье, снижении воздействия стрессовых факторов, изменении отношения к происходящим событиям. Это поможет преодолеть дезодорацию психики, сделает личность более эмоционально устойчивой.

Пограничное состояние – это грань между нормой и патологией. Если вовремя выявить проблему и начать лечение, то можно вывести человека к норме с помощью бесед и консультирования, исключить необходимость использования медикаментов.

Согласно МКБ-10 (Международная Классификация Болезней) пограничное расстройство личности относится к категории патологий психического характера. Сложность диагностики этого заболевания объясняется схожестью клинических симптомов с такими болезнями, как психоз и невроз. Важно обратить внимание, что развитие патологии является причиной появления склонности к суициду, что сильно осложняет терапию . В данной статье, мы предлагаем рассмотреть различные пограничные психические расстройства и их характерные отличия.

Пограничные психические расстройства находятся на самой грани между состоянием здоровья и состоянием болезни

Описание патологии

Пограничное психическое расстройство – сложное заболевание, что является причиной появления проблем, связанных с нарушением восприятия окружающего мира. Для этого заболевания характерны изменения в поведенческой модели больного. Повышенная тревожность, отсутствие доверия к окружающим, импульсивное поведение, частые перепады настроения – лишь часть основных симптомов этой болезни. По словам специалистов, данное личностное расстройство обладает устойчивым характером и почти не поддается психотерапевтическому воздействию.

Первые признаки патологии проявляются в школьном возрасте, до вступления в пубертатный период.

Согласно медицинской статистике, процент распространенности этого недуга составляет три балла. Чаще всего признаки болезни наблюдаются у представительниц прекрасной половины человечества. Трудность своевременного выявления патологии объясняется тем, что на первом этапе многочисленные проявления болезни имеют слабую выраженность.

Личностное расстройство развивается на фундаменте пограничного состояния психики. В психиатрии ПСП рассматривается как состояние между нормой и психическим расстройством . Таким образом, данная патология является отклонением чаши весов в сторону тяжелой болезни. О том, что индивид находится в пограничном состоянии, могут указывать определенные признаки. К таким признакам относится склонность к депрессии, и повышенной тревожности, что приводит к изменению в поведении. На фоне проблем, связанных с нарушением восприятия окружающей реальности, больной стремится к уединению и изоляции от социума.

На определенном этапе наблюдаются проблемы с объективной оценкой собственной личности. Часть пациентов демонстрирует неадекватно завышенную самооценку, что выражается твердой верой в свою уникальность и непогрешимость. У других больных наблюдается склонность к самокритике и самоуничижению, что только усиливает выраженность депрессивного синдрома. На фоне психических нарушений наблюдаются трудности во взаимоотношениях с окружающими людьми. Пограничные личности склонны идеализировать окружающих, после чего, резко изменять свое отношение в противоположную сторону. В поведенческой модели начинает преобладать импульсивность, которая проявляется в виде ярких эмоциональных всплесков.

Пограничное расстройство личности относится к эмоционально неустойчивому состоянию, для которого характерна импульсивность, низкий самоконтроль и эмоциональность

По словам специалистов, многие больные часто наносят вред своему здоровью, не имея на то обоснованных причин. Пограничное состояние можно охарактеризовать как склонность к частой смене половых партнеров, экстремальным видам спорта и булимии. Развитие патологии сопровождается повышенной тревожностью и приступами панических атак. Во время приступа паники наблюдаются следующие соматические симптомы:

• недостаток воздуха;
• ускоренный сердечный ритм;
• тремор конечностей;
• приступы головокружения и предобморочное состояние;
• стремительное увеличение показателей артериального давления.

Следует обратить внимание на то, что панические атаки не входят в перечень психопатических проявлений. Однако этот симптом требует повышенного внимания. Частота эпизодов и выраженность их проявления являются веским аргументом для обращения за консультацией специалиста.

Причины развития

На сегодняшний день отсутствуют научно обоснованные факты, касаемо причин развития пограничных личностных расстройств . По словам специалистов, существует множество различных теорий, которые подтверждаются косвенными доказательствами. К таким теориям относится идея о том, что причина возникновения патологии связана с нарушением концентрации определенных химических компонентов, локализующихся в области головного мозга. Также, по мнению ученых, немаловажная роль в данном вопросе отведена наследственным факторам. Согласно данным статистики, в более чем семидесяти процентах случаев, симптомы заболевания наблюдаются у женщин.

Пограничное расстройство личности – это заболевание, тесно взаимосвязанное с характером человека. По мнению специалистов, в условную группу риска входят люди, что пессимистично смотрят на окружающую реальность, страдают от низкой самооценки и повышенной тревожности. По словам психолога, причиной развития заболевания могут быть психотравмирующие события, пережитые в детские годы. Эмоциональное, физическое или сексуальное насилие, кончина близких родственников и другие шокирующие события могут являться одной из причин возникновения патологии. Однако, существует немалый риск развития болезни у детей из благополучных семей.

Повышенная требовательность к ребенку или запрет выражения эмоций и чувств может привести к пограничному состоянию.

Существенным признаком заболевания выступает самоповреждающее или суицидное поведение, завершенные суициды достигают порядка 8-10 %

Клиническая картина

Пограничное состояние психики чаще всего диагностируется в детском возрасте. Симптомы эмоциональной нестабильности выражаются в виде повышенной чувствительности и импульсивного поведения, склонности к плаксивости и трудностей, связанных с принятием важных решений. Первые признаки патологии проявляются по достижению пубертатного возраста. Наличие комплексов неполноценности и ранимость приводят к трудностям погружения в социум. У многих пациентов отмечается буйное и агрессивное поведение, что мешает налаживанию коммуникативных связей.

Существует множество клинических признаков развития патологии. Однако для того, чтобы с точностью диагностировать расстройство, требуется детальный анализ человеческого поведения. Говорить о наличии пограничного расстройства можно лишь в том случае, когда у больного выявляется не менее четырех специфических признаков болезни:

• склонность к самобичеванию и самоуничижению;
• стремление к изоляции и комплексы неполноценности;
• трудности в построении коммуникативных связей;
• изменчивая модель поведения и признаки импульсивности;
• трудности с принятием собственной личности и отсутствие самоуважения;
• резкие перепады настроения и боязнь одиночества;
• беспричинная агрессия и приступы гнева;
• повышенная чувствительность к раздражающим факторам и склонность к самоубийству;
• нарушение в восприятии окружающей реальности.

Пограничное расстройство личности, симптомы которого приведены выше, развивается постепенно. Все вышеперечисленные клинические проявления являются неотъемлемой частью модели поведения больного человека. Из-за проблем, связанных с нарушением восприятия, незначительное влияние внешних раздражителей может привести к возникновению депрессии. В подобном состоянии человек не должен оставаться один на один со своими трудностями. Для того чтобы предупредить появление мыслей о самоубийстве, следует уделять больному как можно больше внимания и заботы.

Важно отметить, что из-за низкой самооценки, большинство больных воспринимают себя отрицательными личностями, что является причиной страха быть отвергнутым обществом. Подозрительность в сочетании с недоверчивостью мешает построению коммуникативных связей и дружеских отношений. Все вышеперечисленные факторы оказывают влияние на проявлении истинных чувств и эмоций. Фраза: «Я испытываю ненависть к себе и окружающим, но мне нужна ваша поддержка и внимание» — наиболее точно описывает внутреннее состояние человека с этой патологией.

Из 100 человек двое имеет пограничное расстройство личности

Дифференциальная диагностика

Пограничное состояние психики имеет множество схожих черт с психозом и невротическим расстройством. Именно поэтому основой диагностических мероприятий является дифференциальное обследование. Для пограничного расстройства характерны нарушения в области эмоционального восприятия. Разница этого заболевания с неврозом заключается в том, что при последнем, процесс обработки информации не затрагивается патологией.

Невротическое расстройство является полностью обратимым процессом, которое оказывает определенную степень влияния на личностную структуру индивида. Многие больные осознают наличие внутренних проблем, что позволяет им своевременно обратиться за медицинской помощью. При пограничном состоянии психики, индивид не воспринимает особенности своего поведения, как нечто ненормальное. Большинство поступков и реакций больного воспринимаются как норма, что значительно осложняет процесс лечения.

Невротические расстройства являются результатом сбоя в работе нервной системы, на которую оказывают сильное воздействие стрессовые факторы, эмоциональные переживания и длительное напряжение. Невроз выражается в виде навязчивых состояний, панических атак и истерии.

Психоз – психическая патология, что проявляется в виде неадекватного поведения, вызванного проблемами, связанными с восприятием окружающей реальности. Для данного заболевания свойственна нестандартная реакция на действие внешних раздражающих факторов. Болезнь сопровождается появлением бредовых идей, приступов галлюцинаций, зацикленности и странного поведения.

По словам специалистов, связь между психозом и пограничным психическим расстройством довольно глубока. Развитие каждого из вышеупомянутых заболеваний сопровождается психическими нарушениями, что негативно отражаются на уровне социализации. Также причины появления этих болезней связаны с влиянием психотравмирующих факторов и плохой наследственностью. По мнению специалистов, отсутствие своевременно принятых мер, при возникновении психоза, может привести к трансформации этого заболевания в пограничное расстройство.

Психоз и ПРЛ – относятся к категории болезней, что не поддаются лечению. Все применяемые терапевтические меры позволяют лишь купировать симптомы патологии, что увеличивает длительность ремиссии.

Пограничное расстройство личности в пять раз чаще отмечается у тех людей, чьи родственники страдали этим недугом

Методы терапии

Лечение пограничного расстройства личности довольно специфично, поскольку не существует узконаправленных фармакологических средств, способных устранить патологию. Главная задача комплексного лечения – устранение симптомов заболевания, которые осложняют привычную жизнедеятельность. В большинстве случаев, рассматриваемая патология сопровождается депрессивным синдромом, поэтому курс терапии начинается с приема антидепрессантов. Препараты из этой категории помогают восстановить психоэмоциональный баланс и улучшить состояние больного. Из данной категории медикаментозных средств, следует выделить медикаменты, входящие в группу СИОЗС, поскольку их действие наиболее безопасно для организма.

В сочетании с антидепрессантами применяются противотревожные медикаменты из группы анксиолитиков, стабилизаторы настроения и антипсихотические средства. В состав комплексной терапии входит психотерапевтическое воздействие, которое направлено на проработку внутренних конфликтов. Работа с внутренними проблемами помогает достичь эмоционального равновесия и стойкой ремиссии. Важно отметить, что главной составляющей подобного лечения является уровень доверия пациента к врачу. Только при наличии доверия, больной сможет высказаться об испытываемых чувствах и переживаниях.

Основная задача психотерапевта – помощь пациенту в поиске собственного «Я», моделирование ситуаций, вызвавших развитие патологии и поиск выхода из них. Каждый случай пограничного расстройства рассматривается в индивидуальном порядке, где стратегия лечения подбирается на основе детального анализа поведения больного.

Отсутствие своевременно принятых мер, может стать причиной появления у больного зависимости от приема наркотических средств и алкогольных напитков. Помимо этого, развитие болезни может стать причиной ожирения, заболеваний пищеварительных органов, стремления к одиночеству и социальной изоляции. Одним из самых катастрофических осложнений рассматриваемого заболевания является появление мыслей о самоубийстве и попытки суицида.