Операция Уиппла или панкреатодуоденальная резекция - длительная и сложная операция, которая затрагивает органы пищеварительной системы.

Вместе с пораженной поджелудочной хирург удаляет часть желудка, участок тонкого кишечника (двенадцатиперстную кишку), желчный пузырь и общий желчный проток. После этого он сшивает оставшиеся части желудочно-кишечного тракта и восстанавливает отрезок желчных путей.

Из-за особенности удаляемых участков, объема и длительности вмешательства, операцию Уиппла выполняют только наиболее опытные хирурги.

Почему операцию Уиппла лучше делать за границей?

• Лучшие мировые хирурги

Пациентов принимают врачи с многолетним опытом, которые провели более сотни операций на поджелудочной. Их квалификацию подтверждает участие в международных научных онкологических организациях.

• Современное медицинское оборудование

В зарубежных клиниках используют позитронно-эмиссионный компьютерный томограф последнего поколения, 3 Тесла МРТ, аппараты для эндоскопического УЗИ. Они дают возможность обнаружить онкологию органов ЖКТ, определить точное расположение опухоли и метастазов.

• Высокая успешность операций

95 пациентов из 100 возвращаются к нормальной жизни после операции Уиппла в Германии, Израиле, Турции.

На что обратить внимание при выборе клиники?

• Квалификация хирургов и онкологов

Зарубежные хирурги ежегодно проводят 2 500 успешных операций при раке поджелудочной железы.

• Программа комплексного обследования

Обследование должно быть наиболее полным, чтобы правильно определить заболевание и его стадию, подобрать эффективный метод лечения.

В каких случаях проводят операцию Уиппла?

Операцию Уиппла проводят пациентам с такими диагнозами:

• рак поджелудочной железы;
• злокачественная опухоль желчного пузыря;
• рак двенадцатиперстной кишки;
• доброкачественные новообразования, которые приводят к нарушениям желчевыводящей системы;
• в редких ситуациях при хроническом панкреатите.

Основная цель панкреатодуоденальной резекции - лечение рака поджелудочной железы. Это «золотой стандарт» удаления опухоли.

Подготовка к операции Уиппла

Перед операцией Уиппла пациенту необходимо пройти комплексное обследование:

• полный анализ крови, мочи и желчи;
• анализ крови на онкомаркеры;
• УЗИ органов брюшной полости, чтобы исключить другие заболевания;
• рентген, чтобы определить, как опухоль повлияла на соседние органы;
• биопсию опухоли, чтобы выявить раковые клетки;
• магнитно-резонансную панкреатохолангиографию для оценки состояния желчных протоков;
• позитронно-эмиссионную компьютерную томографию (ПЭТ-КТ) для выявления метастазов.

Как проходит операция Уиппла?

Операция Уиппла проходит в 3 этапа.

Этап 1. Диагностический осмотр с помощью лапароскопа

Через разрез в брюшной полости до 2 см хирург вводит лапароскоп - тонкую трубку с видеокамерой. С помощью этого инструмента он осматривает внутренние органы. На этом этапе врач оценивает распространенность заболевания и объем хирургического вмешательства.

По итогам осмотра хирург принимает решение, как проводить операцию: малоинвазивным лапароскопическим (через проколы в брюшине) или открытым способом.

Этап 2. Панкреатодуоденальная резекция

На этом этапе хирург иссекает головку поджелудочной железы и проводит частичную или полную резекцию соседних органов. При панкреатодуоденальной резекции удаляют:

• часть желудка;
• желчный пузырь;
• часть желчного протока;
• двенадцатиперстную кишку;
• лимфоузлы.

Хирург выполняет лапароскопическую резекцию или открытое хирургическое вмешательство. Если раковые клетки распространились в крупные кровеносные сосуды печени, он удаляет часть этого органа.

Этап 3. Реконструкция

Врач восстанавливает желудочно-кишечный тракт, чтобы обеспечить пациенту нормальную пищеварительную функцию. Для этого он сшивает кишечник с поджелудочной железой, желчным протоком и желудком.

От того, насколько качественно выполнена реконструкция, зависят успешность операции и прогноз для пациента.

Все удаленные ткани отправляют на гистологическое исследование. Этот анализ позволяет уточнить стадию заболевания и выбрать правильную схему дальнейшего лечения.

Длительность операции Уиппла

Длительность операции Уиппла зависит от метода, который хирург выбирает для второго этапа процедуры.

Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция длится от 3 до 5 часов. Продолжительность открытого хирургического вмешательства - до 10 часов.

Жизнь после операции Уиппла

После операции Уиппла пациента переводят в отделение интенсивной терапии. Здесь он находится под медицинским наблюдением до стабилизации состояния.

В первые сутки показано только внутривенное питание. Спустя несколько дней разрешается употреблять мягкую пищу по специальной диете. Рацион постепенно расширяется, в зависимости от восстановления пищеварительной системы.

По мере заживления разрезов у пациента медсестра извлекает дренажные трубки, которые установили в ходе операции для оттока выделений.

На то, как проходит послеоперационный период, влияет тип проведенного вмешательства. Малоинвазивная лапароскопическая методика снижает риск развития инфекционных осложнений и болей при движении.

Обычно послеоперационный период длится до 10 дней. Полное восстановление наступает через 2 месяца.

Возможные последствия операции Уиппла

К побочным эффектам операции Уиппла относят:

• боль в брюшине в первые дни после резекции;
• нарушение пищеварения;
• сахарный диабет на фоне дефицита инсулина;
• инфекции;
• кровотечения.

Как поехать на операцию Уиппла за границу?

Чтобы поехать на операцию Whipple за границу, оставьте обращение на сайте Bookimed. С вами свяжется врач-координатор, специалист по онкологии желудочно-кишечного тракта. Он ответит на вопросы по выбору клиники, организации диагностики и лечения.

Консультация зарубежного онколога

Вы можете получить второе мнение зарубежного онколога или хирурга еще до поездки за рубеж. Для этого необходимо отправить врачу-координатору Bookimed результаты анализов и другие медицинские документы. Он передаст их специалисту в выбранную клинику. По ним доктор уточнит диагноз и составит свое заключение. Вы можете получить консультацию специалиста онлайн.

Организация поездки

Координатор запишет вас на первый прием к врачу. Bookimed организует поездку за границу в течение 3-5 дней.

Сопровождение пациента

В клинике вас сопровождает локальный координатор или переводчик. Мы остаемся с вами на связи во время лечения и после возвращения домой.

Bookimed - это независимая медицинская платформа. Мы не представляем интересы ни одной из клиник. Наши услуги оплачивают госпитали-партнеры, а не пациенты.

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) - одна из сложнейших абдоминальных операций. Кроме того, это вмешательство - не только высший пилотаж, но и своего рода лакмусовая бумажка и для хирургической клиники, и для конкретного хирурга. Сколько ПДР делается, каковы результаты - по этому показателю мы косвенно судим о мастерстве, техническом уровне.

Потребность в этих операциях в России очень велика, а учреждений, которые их выполняют, немного. Есть российские регионы, где в течение года делается 2-3 ПДР, а то и вообще никаких вмешательств на поджелудочной железе не проводится. По оценкам наших ведущих специалистов, сейчас в стране выполняется лишь десятая часть от необходимых резекций. Это тревожная статистика, тем более что число больных раком поджелудочной железы - основной причины проведения ПДР - в индустриально развитых странах постоянно растет.

России необходимы новые «поточные» центры, специализирующиеся на высокотехнологичных операциях, в частности, в билиопанкреатодуоденальной зоне, печеночной хирургии. Выполнение столь серьезной задачи было бы экономически целесообразно для всего нашего здравоохранения. По этому пути идут все передовые страны, там проводится селекция пациентов, направляемых в узкоспециализированные стационары, где ПДР делается постоянно.

Сегодня мы рассказываем о хирургической клинике, чьи результаты на слуху, а профессиональные успехи очевидны - о федеральном государственном учреждении «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России. В прошлом году здесь по федеральным квотам, бесплатно для пациентов, проведено 40 панкреатодуоденальных резекций, в этом году их запланировано 60.

Безнадежных больных не бывает?

Недавно в Лечебно-реабилитационном центре было проведено уникальное по масштабам и мастерству вмешательство, о котором следует рассказать подробно. Тем более что таким образом мы сможем коснуться проблемы метастазов в поджелудочную железу. Среди всех операций на этом органе вмешательства при метастазировании занимают не более 5%. Большая часть из них - метастазы рака почки, которые могут развиться через 5, 10, а то и 20 лет после нефрэктомии.

Так было и с инженером Б., 61 года, у которого 16 лет назад была проведена левосторонняя нефрэктомия, однако, по его словам, ему не сообщили, что удаление органа было проведено по поводу рака. В результате он нигде не наблюдался, а в конце прошлого года поступил в одну из московских городских больниц с внезапно проявившимся сахарным диабетом в стадии декомпенсации. При эндоскопическом обследовании врачи обнаружили кровоточащую слизистую желудка, а биопсия показала светлоклеточный рак, который особенно часто поражает почки. Пациент был направлен в Лечебно-реабилитационный центр, где и выяснили истинную причину и кровотечения, и диабета.

После проведения всестороннего обследования была выявлена гигантская опухоль поджелудочной железы диаметром 18 см, захватывающая все ее отделы и пронизавшую всю паренхиму. Еще один отдельный метастаз диаметром 7 см находился в желудке. По компьютерно-томографическим характеристикам оба образования соответствовали метастазам рака почки. Еще один метастаз в виде опухолевого тромба находился в просвете воротной вены. Он доходил до внутрипеченочной ветви воротной вены, а сама воротная вена была расширена в 3 раза.

Мы пошли на такую обширную операцию благодаря поддержке руководителя Лечебно-реабилитационного центра члена-корреспондента РАМН Константина Лядова, - говорит профессор Валерий Егиев. - У нас следуют принципу «Безнадежных больных нет»: когда дело касается тяжелых пациентов, им не отказывают. Еще одно предоперационное условие в центре - обязательное проведение онкологического консилиума, у нас ведение всех онкобольных обсуждается коллегиально. Кстати, этому пациенту не было смысла делать операцию, если бы не было возможности после нее проводить специфическую таргетную терапию по поводу рака почки. Мы смогли бы закрепить эффект успешной операции, что в результате и получилось.

Высокий риск операции обсуждался и с больным, и с членами его семьи. Максимально активная работа с больным - еще одно кредо Лечебно-реабилитационного центра (информирование пациента о его диагнозе, тактике лечения).

Больной должен быть в курсе своего заболевания и участвовать в принятии решения о лечении совместно с врачами, уже зная о рисках, - говорит директор Лечебно-реабилитационного центра член-корреспондент РАМН Константин Лядов. - В данном случае пациент, обладающий большим интеллектуальным потенциалом, прекрасно понимал, что альтернативы проведения большой операции у него нет. Без вмешательства можно было с большой вероятностью говорить, что жить ему осталось несколько месяцев - даже не год. Причиной смерти, скорее всего, стало бы очередное кровотечение из-за роста метастазов этой довольно не агрессивной, медленно растущей опухоли. Кстати, последнее обстоятельство было очень важным при принятии решения о проведении операции. Мы спасали больного от будущих осложнений в виде, прежде всего, желудочных кровотечений и печеночных осложнений из-за тромбоза воротной вены.

Слагаемые хирургической победы

При ревизии брюшной полости хирурги, как и предполагалось, столкнулись с катастрофически расширенной воротной веной в подпеченочном отделе, пальпировали тромб в ее просвете. Они прекрасно понимали, что придется сделать не первичный брыжеечный анастомоз между верхней брыжеечной веной и воротной веной, как при обычной резекции сосудов, а вставку из собственной вены или сосудистого протеза. Поэтому большая операция началась с налаживания мезентерико-кавального обходного шунта, по которому кровь из системы верхней брыжеечной вены сбрасывалась бы в нижнюю полую вену (воротная вена была поражена на протяжении 8 см). Для хирургов центра это был первый подобный опыт, хотя они основательно изучили работы японского хирурга Акимасы Накао из Университета Нагоя, проводившего такое шунтирование еще в начале 80-х годов прошлого века.

После создания шунта был мобилизован комплекс органов - желудок, селезенка, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь. Конгломерат метастазов - гигантское каменистое образование - простирался от ворот селезенки до головки поджелудочной железы с врастанием в воротную вену.

Надо сказать, что обычно больные раком поджелудочной железы не доживают до такого размера новообразования, но здесь, как говорилось выше, был особый случай метастаза «неагрессивной» опухоли. Самая большая техническая трудность состояла в диссекции сосудов, кровоснабжающих кишечник, - чревного ствола и печеночной артерии, так как опухоль «лежала» на них. Кстати, в ходе операции полностью подтвердились данные лучевой диагностики: инвазии в артериальные структуры не было.

Во время вмешательства были полностью удалены желудок (так как невозможно было сохранить ни одну из питающих его «сосудистых ножек», все они были поглощены метастазами), поджелудочная железа, селезенка, желчный пузырь, проведены тромбэктомия из воротной вены, резекция и протезирование воротной вены синтетическим графтом из тетраполифторэтилена отечественного производства. Использование армированного (т.е. укрепленного, с металлическим контуром) протеза было обусловлено замедленным кровотоком в системе воротной вены, повышающим опасность тромбоза.

Когда мы выполняем ПДР с удалением части поджелудочной железы, то риск возникновения панкреатических свищей достаточно высок и применение синтетических протезов нежелательно - велика вероятность их инфицирования, - говорит Валерий Егиев. - Но в данном случае поджелудочная железа удалялась полностью, поэтому мы использовали удобный для подшивания графт.

После 6-часовой операции пациент 4 дня провел в реанимации, прежде всего из-за необходимости контроля гликемии (в первые дни после тотального удаления поджелудочной железы возникает опасная тенденция к гипогликемии, иногда больные погибают от гипогликемической комы). В целом же послеоперационный период прошел гладко. Больной был выписан домой в удовлетворительном состоянии на 12-й день после операции. Говорить о прогнозе его дальнейшей жизни рано (по словам лечащих врачей, речь может идти о 5 годах и более), однако пациент избавлен от риска кровотечений и печеночных осложнений и может спокойно лечиться современными таргетными препаратами. Он даже сможет работать по специальности, хотя и получил инвалидность. В целом же речь идет о серьезной медицинской победе.

Составные успеха многогранны, это не только техническое мастерство хирургов, но и грамотная комплексная оценка состояния пациента до-, во время и после операции, - говорит участник уникального вмешательства кандидат медицинских наук Владимир Лядов.

Третий онкологический

Чуть больше 2 лет хирурги Лечебно-реабилитационного центра одними из первых в России внедрили при проведении ПДР технологию японского профессора Масахико Хирота из Университета Кумамото, которая заключается в мобилизации опухоли без касания (no touch). При этом хирурги начинают операцию не с мобилизации опухоли по Кохеру, поскольку считается, что именно в этот момент происходит выброс опухолевых клеток в кровоток, а с пересечения желчного протока, желудка, поджелудочной железы в области перешейка, тонкой кишки. Затем пересекаются все пути оттока и притока крови, и только после этого начинается мобилизация опухоли. Такая методика как минимум в 2 раза повышает 3-летнюю выживаемость, а у самого Хироты выживаемость достигает 60%.

Вторая применяемая здесь новаторская методика - упоминавшегося выше Акимасы Накао - больше используется при опухолях крючковидного отростка, врастающих в верхнебрыжеечную вену. Операция начинается с мобилизации верхнебрыжеечных артерии и вены, пересечения a. colica media и брыжейки поперечно-ободочной кишки. Далее пересекаются все сосуды, питающие опухоль, иссекаются окружающие опухоль ткани - лимфоузлы, переневральная клетчатка. Эта методика более радикальна, в Лечебно-реабилитационном центре она применена впервые в стране, теперь уже у 2 больных.

Хирота и Накао перевернули современные подходы к хирургии рака поджелудочной железы, - рассказывает Валерий Егиев. - Врастание опухоли в вену сегодня не является противопоказанием к операции. У нас каждая 3-я ПДР сопровождается резекцией вены, результаты стали значительно лучше, отмечена низкая послеоперационная летальность, среднее количество койко-дней в стационаре после операции - 9.

Панкреатодуоденальные резекции поставлены в Лечебно-реабилитационном центре на поток. Скоро появится новейшая ультразвуковая установка для эндовазальных исследований, она позволит определять характеристику врастания опухоли в сосуды (истинное или ложное). Это должно резко улучшить прогнозирование лечения. Установят и очень эффективный аппарат для интраоперационного облучения ложа поджелудочной железы высокоскоростными пучками электронов. Необходимости в послеоперационном полуторамесячном облучении не будет, при этом должен резко снизится процент рецидивов.

Мы уже говорили выше о работе онкологического консилиума, в состав которого входят 15 специалистов - онкологи, хирурги, лучевые и химиотерапевты, онкоурологи и онкогинекологи. Онкоцентр, находящийся в структуре Лечебно-реабилитационного центра, имеет возможности самой современной химио- и лучевой терапии, включая стереотаксическую терапию, в полном объеме решаются вопросы этапного лечения больных. Мощности и возможности его растут год от года. Мы с полным основанием можем констатировать, что в Москве, наряду с Российским онкологическим научным центром им. Н.Н.Блохина и Московским научно-исследовательским онкологическим институтом им. П.А.Герцена, де-юре и де-факто появился третий крупный онкологический центр федерального уровня.

Альберт ХИСАМОВ, корр. «МГ».

Операция Уиппла или панкреатодуоденальная резекция (ПДР)– вмешательство, чаще всего выполняемое при раке поджелудочной железы. Подразумевает удаление головки органа, а также части желудка, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. Операция сложная, реабилитация тоже тяжелая и длительная. Но иногда это единственный шанс спасти пациента или хотя бы продлить ему жизнь.

Причины онкологии поджелудочной железы

Этот вид рака называют «тихим убийцей», потому что на первых этапах он никак не проявляет себя, но активно метастазирует в лимфатические узлы, в легкие, в печень и даже в костные структуры. Когда заболевание обнаруживается, химиотерапию проводить уже поздно, и спасает только хирургическое вмешательство.

Хотя и спасением это назвать сложно, потому что шанс полностью излечиться есть только у 5-10% пациентов, которым успели провести операцию Уиппла до того, как метастазы разошлись по ближайшим органам.

Точных причин рака поджелудочной не выявлено. Но установлено, что болезнь развивается на фоне сниженного иммунитета. Также существует несколько факторов риска, способствующих развитию онкологии:

• Длительный панкреатит . Когда клетки поджелудочной постоянно воспалены, они легко могут начать мутировать.
• Сахарный диабет . Рак может развиться из-за недостатка инсулина.
• Курение. Поджелудочная железа, как и сердце, тоже подвержена ишемии. И когда сосуды забиваются смолами, может развиться онкология.
• Ожирение . Нарушение баланса половых гормонов, вызванное увеличением массы тела, ведет к нарушению функций поджелудочной, ее воспалению и развитию опухолевых клеток.
• Неправильное питание. Большое количество кофе, колбасы, газировки и мяса на гриле тоже провоцируют проблемы с поджелудочной, вплоть до развития рака.

Также на риск заболеть раком поджелудочной железы влияет несколько не зависящих от человека факторов. Так, установлено, что чаще всего этим страдают мужчины, люди старше 60 лет и те, кто имел онкопатологических родственников (даже если это была онкология других органов).

Всем людям, кто нашел у себя три и более фактора, рекомендуется раз в год делать профилактическое УЗИ забрюшинного пространства. Еще одно исследование, которое позволит выявить рак поджелудочной железы на ранней стадии, это МРТ брюшной полости.

Показания и противопоказания к операции

Гастропанкреатодуоденальная резекция показана не только при раке поджелудочной, но и при абсцессе ее головки. Операция будет эффективной также при онкологии двенадцатиперстной кишки, холангиокарциноме, аденоканцероме, псевдотумарозном панкреатите и осложненных доброкачественных опухолях поджелудочной.

Кстати! Резекция по методике Уиппла считается одной из наиболее эффективных при таких патологиях, несмотря на то, что пациенту полностью «перекраивают» пищеварительный тракт. Но это все равно лучше, чем тотальная панкреатодуоденэктомия.

У операции Уиппла существуют и противопоказания. Она не проводится при преклонном возрасте пациента, при наличии серьезных сердечно-сосудистых патологий и при печеночно-почечной недостаточности, потому что хирургическое вмешательство в этих случаях – это почти 100%-ный летальный исход.

Как делают панкреатодуоденальную резекцию

Методику по резекции (частичному удалению) поджелудочной железы предложил американский хирург Аллен Уиппл в начале 20 века. Техника позволяла сохранить орган, но устранить все пораженные метастазами участки и добраться до лимфоузлов.

В классическом варианте операция Уиппла предполагает удаление головки поджелудочной, желчного пузыря и двенадцатиперстной киши полностью, а также двух третьих желудка. Но на сегодняшний день применяют вариации с частичным сохранением некоторых органов, если это возможно.

Кстати! Операция по Аллену Уипплу не имеет ничего общего с одноименным заболеванием. Болезнь Уиппла – это редкая инфекция кишечника, вызванная попаданием в него особой бактерии. Патология названа по имени врача Джорджа Уиппла, который предложил бактериальную этиологию.

Подготовка к операции

Т.к. это рак, то медлить здесь нельзя. После обнаружения опухоли и подтверждения ее анализами на онкомаркеры, пациента почти сразу кладут в стационар и начинают готовить к операции Уиппла. А это исследования крови, мочи и кала, биопсия, УЗИ и специальная диета. Человек должен понимать, что успех будущего вмешательства и его дальнейшее состояние зависит от многих мелочей, поэтому должен беспрекословно соблюдать врачебные предписания.

Ход операции

Панкреатодуоденальная резекция по Уипплу может выполняться двумя способами: классическим (через разрез в брюшной полости) или лапароскопическим (манипулирование инструментами через проколы в животе).

Первая методика может быть бесплатной и . А за лапароскопию обычно приходится платить, потому что это уже другой уровень хирургии.

Классическая операция по Уипплу и лапароскопия отличаются лишь способом достижения внутренних органов. В остальном, все почти одинаково. И обе техники панкреатодуоденальной резекции предполагают два этапа.

1 этап

Сначала необходимо удалить патологическую часть поджелудочной и близлежащие органы (область панкреатодуоденальной зоны). Для этого желудок отводят вверх и иссекают двенадцатиперстную кишку. Далее хирург движется к центру всей системы органов, добираясь до желчного пузыря. Прежде чем удалять какой-либо орган, его крайние участки перетягивают лигатурами для предотвращения кровотечения и выделения секреторных жидкостей.

2 этап

После удаления пораженных метастазами органов или их частей врачи должны хоть как-то восстановить целостность пищеварительного тракта. Для этого остаточную часть поджелудочной железы соединяют с тонкой кишкой; к ней же подводят и желчный проток.

Второй этап операции Уиппла характеризуется еще и наложением нескольких дренажных трубок, которые первое время будут выводить жидкости из иссеченных участков.

Восстановительный период после резекции

После операции Уиппла следует длительная реабилитация, во время которой пациенту придется научиться жить с укороченной пищеварительной системой. Но сначала его ждет тяжелый постоперационный период, который начинается с реанимации. Там придется провести около недели, потому что три дренажные трубки, торчащие из живота, и многочисленные швы требуют особого ухода.

Первые дни после оперирования поджелудочной железы по методике Уиппла пациент будет постоянно получать капельницы, которые призваны контролировать нормальный уровень сахара в крови и подавать в нее и другие лекарства и витамины. После перевода в палату можно будет потихоньку вставать. Если никаких осложнений типа , инфекций или расхождения внутренних швов не будет, через несколько дней планируют выписку.

Об особенностях режима дня и диеты расскажет врач. У него же можно проконсультироваться по поводу возможных осложнений, а их после резекции по Уипплу немало. Это и тромбофлебит, и диабет, и геморрой, и проблемы с ЖКТ. Тошнота, рвота и расстройство кишечника будут сопровождать пациента долго, а возможно и всю оставшуюся жизнь. Хотя большинство привыкает питаться так, чтобы остаточные пищеварительные органы и кишечник нормально реагировали.

О прогнозах после проведения операции Уиппла можно говорить, только видя пациента и его анализы. Каждый случай индивидуален, и если патология была замечена на ранней стадии, то у человека есть все шансы на полное восстановление и долгую жизнь. Но здесь должны сойтись и другие факторы: относительно молодой возраст, крепкое здоровье и отсутствие сопутствующих заболеваний. К сожалению, в большинстве случае и операция, и реабилитация проходят мучительно, и многие не живут и 2-3 лет после нее.

Операцию можно выполнить как через двусторонний подрёберный доступ , так и через верхнюю срединную лапаротомию. После вхождения в брюшную полость следует выполнить тщательную ревизию внутренних органов, чтобы выявить какие-либо признаки распространения опухоли за границы возможной резекции. Тщательно исследуют печень и все серозные поверхности для исключения метастазов опухоли или её диссеминации по брюшине.

В дальнейшем можно выполнить интраоперационное . Кроме того, следует определить, нет ли метастатического поражения лимфатических узлов, выходящего за пределы резектабельности. Поражение лимфатических узлов в области воротной вены или чревного ствола раньше считали противопоказанием к резекции. Однако в наше время лимфаденэктомию в этих областях можно выполнить без больших трудностей во время панкреатикодуоденэктомии.

Также следует исследовать корень брыжейки поперечной ободочной кишки , поскольку опухоль может врастать непосредственно в эту область. Поражённый корень брыжейки поперечной ободочной кишки во многих случаях можно иссечь вместе с сегментом средней артерии ободочной кишки. Как правило, краевая артерия поперечной ободочной кишки продолжает адекватно кровоснабжать этот отдел кишечника даже после иссечения сегмента средней ободочной артерии.

После исключения диссеминации опухоли проводят расширенную мобилизацию двенадцатиперстной кишки. Кишку, головку поджелудочной железы и опухоль обычно легко приподнимают кверху от нижней полой вены и аорты. Непосредственное врастание опухоли кзади от этих структур выявляют очень редко. Тем не менее этот приём очень важен, поскольку он позволяет убедиться в том, что опухоль не распространилась ниже крючковидного отростка и не вовлекла верхнюю брыжеечную артерию.

По той же причине необходима расширенная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру , позволяющая хирургу пропальпировать верхнюю брыжеечную артерию и в какой-то мере увериться, что к ней прилегает неизменённый крючковидный отросток. Если при выполнении этого манёвра хирург ощутит, что в опухолевый инфильтрат вовлечена верхняя брыжеечная артерия, поражение следует считать неудалимым.

Хирургу нужно найти воротную вену и убедиться в том, что ни она, ни верхняя брыжеечная вена не поражены опухолью. Самый быстрый путь к этому - мобилизация желчного пузыря с последующим пересечением общего желчного протока. В настоящее время желчный пузырь уже не используют для внутреннего дренирования желчных путей в тощую кишку при нерезектабельности опухоли.

Методом выбора обходного дренирования желчных путей считают гепатикоеюностомию , даже при необходимости двойного паллиативного анастомозирования. Поэтому общий желчный проток можно пересечь в начале операции.

Затем хирург может углубиться в гепатодуоденальную связку и провести поиск воротной вены.

На следующем этапе обычно пересекают гастродуоденальную артерию, проходящую глубже общей печёночной артерии.

Этот сосуд находится кпереди от воротной вены , как раз в том месте, где воротная вена уходит назад, в направлении двенадцатиперстной кишки и шейки поджелудочной железы. До перевязки и пересечения гастродуоденальной артерии её следует передавить сосудистой петлёй или зажимом «бульдог» и убедиться в сохранении хорошего пульса на печёночной артерии. В некоторых случаях, когда чревный ствол частично или полностью окклюзирован атеросклеротической бляшкой или дугообразной связкой, печёночная артерия питается из гастродуоденальной артерии через аркаду, отходящую от верхней брыжеечной артерии.

В таком случае при пересечении гастродуоденальной артерии возникает угроза ишемии и некроза печени, угрожающего жизни. Поэтому хирург должен быть уверен в сохранении хорошего пульса на печёночной артерии перед пересечением гастродуоденальной артерии.

В это время необходимо проверить наличие дистопированной правой печёночной артерии , отходящей от верхней брыжеечной, а не от общей печёночной артерии. В прошлом для диагностики этой аномалии применяли предоперационную ангиографию. В настоящее время считают, что ангиография не обязательна, поскольку этот сосуд можно легко обнаружить во время операции.

Если дистопированная правая печёночная артерия существует, она будет обнаружена отходящей от верхней брыжеечной артерии почти сразу после ответвления этой артерии от аорты. После этого дистопированная правая печёночная артерия идёт кверху, по направлению к печени, немного латеральнее и кзади от желчных путей. При помощи трёхмерного КТ-сканирования эту аномалию обычно можно легко выявить до операции.

Другая, более редкая аномалия , которую распознать гораздо труднее, - отхождение общей печёночной артерии от верхней брыжеечной артерии. В этом случае существует достаточно крупный сосуд, идущий кпереди от воротной вены в том месте, где последняя проходит позади верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и шейки поджелудочной железы. Это обычная локализация гастродуоденальной артерии. Аномальную общую печёночную артерию также следует идентифицировать и принять все меры к её сохранению, поскольку её пересечение особенно опасно, так как прекращает кровоснабжение печени.

После пересечения общего желчного протока и гастродуоденальной артерии хирург без труда может отделить переднюю поверхность воротной вены от тыльной поверхности шейки поджелудочной железы. Введение венозного ретрактора за шейку поджелудочной железы обеспечивает прекрасную экспозицию при такой препаровке (вставка на рисунке). Обычно от передней поверхности воротной вены не отходят ветви к тыльной части шейки поджелудочной железы, поэтому диссекция, как правило, протекает достаточно быстро, тупым путём, без риска. Однако иногда встречают коронарную вену или верхнюю панкреатикодуоденальную вену (вену Belcher), отходящие от передней стенки воротной вены, об этом хирург должен помнить.

Следующую, нижнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки мобилизуют по Кохеру особенно широко. Первая обнаруживаемая при этом структура, проходящая спереди от нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, - верхняя брыжеечная вена. В данном месте этот сосуд найти гораздо проще (по сравнению с доступом через малый сальник). Мы не вскрываем малый сальник при пилоросохраняющей панкреатикодуоденэктомии. После того, как верхняя брыжеечная вена будет найдена (в том месте, где она идёт спереди от нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки), её переднюю поверхность отделяют от тыла шейки поджелудочной железы.

И вновь, применив венозный ретрактор для смещения шейки поджелудочной железы, облегчают экспозицию верхней брыжеечной вены во время этой диссекции. Передняя поверхность этой вены обычно не имеет крупных ветвей, за исключением правой желудочно-сальниковой вены.

Эта венозная структура существует почти всегда. Она отходит от передней или левой переднебоковой стенки верхней брыжеечной вены чуть ниже шейки поджелудочной железы. Её нужно с предосторожностями выделить, перевязать и пересечь.

После пересечения этой крупной вены можно без проблем отделить воротную вену, лежащую выше, и верхнюю брыжеечную вену, лежащую снизу. Если при этом не будет найдено признаков врастания опухоли в такие крупные сосуды, тогда можно будет продолжить радикальную операцию.

Затем мобилизуют и отделяют от шейки поджелудочной железы верхнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки. Её пересекают степлером для гастродуоденальных анастомозов. Иногда отделение шейки поджелудочной железы от воротной и верхней брыжеечной вены можно облегчить путём пересечения двенадцатиперстной кишки на более ранних стадиях операции.

В этот момент можно пересечь шейку поджелудочной железы . Обычно мы проводим малый дренаж Пенроуза за шейкой поджелудочной железы и затем электроножом пересекаем железу над этим дренажем. Если панкреатический проток был закупорен опухолью, а железа фиброзирована, её рассечение протекает относительно бескровно. Однако при ампулярных опухолях (или других новообразованиях, не окклюзирующих панкреатический проток) и относительно нормальной паренхиме железы потребуются усилия для остановки кровотечения из множества сосудов.

Когда шейка поджелудочной железы будет пересечена, следует послать для экстренного гистологического исследования срез с её поверхности, чтобы убедиться в отсутствии раковых клеток.

Следующий этап операции - отделение верхней брыжеечной и воротной вен от крючковидного отростка. Отметим вновь, что обычно при этом нет необходимости в перевязке и пересечении крупных сосудов. Верхняя панкреатикодуоденальная вена, дренирующаяся в воротную вену (так называемую вену Belcher), - достаточно постоянный ориентир, её нужно найти, дважды перевязать и пересечь. Кроме того, дистальнее верхней брыжеечной вены, около нижней границы крючковидного отростка находится другой постоянный ориентир - первая еюнальная ветвь, отходящая от правой (латеральной) стенки верхней брыжеечной вены, идущая рядом (позади) с верхней брыжеечной артерией по направлению к проксимальной части тощей кишки, к левым брыжеечным сосудам. Обычно ее нужно перевязать и пересечь.

Так или иначе, почти вся процедура отделения верхней брыжеечной и воротной вен от крючковидного отростка может быть выполнена тупым путём, хотя и с осторожностью. Крючковидный отросток поджелудочной железы продолжают кровоснабжать ветви правого латерального края верхней брыжеечной артерии. В большинстве случаев при диссекции и разделении крючковидного отростка нужно обнажить верхнюю брыжеечную артерию на 180° по окружности. Существует несколько крупных артериальных ветвей, их нужно найти, перевязать и пересечь.

В итоге обычно требуется вновь дважды перевязать и пересечь первую венозную ветвь тощей кишки в месте, где она проходит под верхней брыжеечной артерией по направлению проксимальной части тощей кишки.

После этого хирург оттягивает в краниальном направлении поперечную ободочную кишку , находит связку Трейтца и проксимальную часть тощей кишки. Последнюю пересекают степлером для желудочно-кишечных анастомозов в общепринятой точке, расположенной ниже трейтцевой связки, посредине крупной сосудистой аркады. Потом дважды пережимают, пересекают и перевязывают шёлком № 2/0 брыжейку проксимальной части тощей кишки. Поскольку нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки была обширно мобилизована по Кохеру на ранней стадии диссекции и поскольку крючковидный отросток ранее был полностью пересечён, выделение органов ниже уровня ободочной кишки завершается быстро и легко.

Когда тощая кишка будет пересечена, а её брыжейка пережата, пересечена и перевязана под связкой Трейтца, проксимальную часть тощей кишки проводят под верхними брыжеечными сосудами в правую половину живота, и комплекс удаляемых органов извлекают из операционного поля.

В этот комплекс входят дистальная часть верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки , вертикальная и нижняя горизонтальная ветви двенадцатиперстной кишки полностью, а также примерно 10 см проксимальной части тощей кишки. Кроме того, он содержит шейку, головку и крючковидный отросток поджелудочной железы, желчный пузырь и дистальную часть желчных путей. Панкреатикоеюностомию можно выполнить различными способами. Многие из них очень эффективны, относительно редко осложняются подтеканием панкреатического сока и дают низкую летальность.

Мы предпочитаем инвагинировать культю поджелудочной железы в бок тощей кишки. Другие хирурги, оперирующие на поджелудочной железе, предпочитают выполнять панкреатикоеюностомию, соединяя проток со слизистой оболочкой кишки, также по способу «бок в бок». Мнения о том, следует ли стентировать анастомоз тонкой полиэтиленовой трубкой, всё ещё противоречивы. Здесь же мы будем описывать создание панкреатикоеюноанастомоза «конец в бок» путём инвагинации, причём операция будет включать и наложение соустья между протоком и слизистой оболочкой тощей кишки.

Инвагинационный анастомоз «конец в бок » делают двухрядным: наружный ряд состоит из отдельных узловых швов шёлковой нитью № 3/0, а внутренний непрерывный шов производят синтетическим рассасывающимся материалом № 3/0. Тощую кишку проводят в малый сальник через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки, чаще всего в её бессосудистой зоне, лежащей над местом перехода вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки в нижнюю горизонтальную. Сначала создают задний наружный ряд швов. Шёлковые нити № 3/0 проводят через заднюю поверхность поджелудочной железы и затем через тощую кишку.

После проведения всех нитей швы завязывают. Затем производят еюнотомию. Задний внутренний непрерывный герметизирующий шов анастомоза накладывают синтетической рассасывающейся нитью № 3/0.

В этот внутренний шов захватывают и стенку панкреатического протока.

Если проток имеет нормальную ширину , через его стенку проводят лишь два или три стежка. Если же проток дилатирован, количество сквозных швов через его стенку будет гораздо больше. Таким образом, при данном способе комбинируют инвагинацию и анастомозирование протока со слизистой оболочкой кишечника. После этого накладывают внутренний ряд швов по передней стенке соустья. Его обвивные стежки проходят сверху вниз: хирург вкалывает иглу через капсулу поджелудочной железы и выкалывает её со стороны рассечённой паренхимы органа, а затем прошивает стенку тощей кишки изнутри кнаружи. И вновь несколькими стежками в этот шов инкорпорируют панкреатический проток.

По завершении этого шва создают наружный ряд из одиночных узловых швов шёлком № 3/0 так, чтобы складка стенки тощей кишки была подтянута наверх и укрывала собой анастомоз.

Для этого шёлковые швы проводят через капсулу железы примерно на расстоянии 1 см от анастомоза, а затем через стенку тощей кишки насквозь, присбаривая её, также на расстоянии 1 см от соустья. В результате происходит погружение (инвагинация) конца поджелудочной железы в бок тощей кишки двухрядным швом, также захватывающим панкреатический проток. Это соустье также может быть выполнено по типу «конец в конец». Необходимые для этого условия - относительно малый диаметр культи поджелудочной железы и достаточный размер тощей кишки. Способ наложения такого соустья не отличается от применяемого при анастомозировании «конец в бок».

При создании соустья «проток со слизистой оболочкой » наружный ряд швов такой же, как и при инвагинационной методике. Следующий этап - создание отверстия в стенке тощей кишки, прилегающей к пересечённому панкреатическому протоку. Размеры отверстия должны соответствовать диаметру протока. Анастомоз «проток со слизистой оболочкой» формируют отдельными узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью № 5/0. Сначала накладывают швы заднего края, идущие изнутри кнаружи на стороне протока и снаружи внутрь на стороне слизистой оболочки. После проведения нитей всего заднего ряда их завязывают.

Затем хирург должен решить, стентировать ли ему соустье . Мы демонстрируем стент, сделанный из педиатрического зонда для кормления, размером 8 Fr, длиной 8 см, фиксированный одной из лигатур № 5/0, ранее размещённой в заднем ряду анастомоза. Передний ряд одиночных узловых швов соустья «проток со слизистой оболочкой» накладывают синтетическими рассасывающимися нитями № 5/0, проводимыми снаружи внутрь на протоке и изнутри кнаружи на слизистой оболочке тонкой кишки. Наружный передний ряд одиночных узловых швов выполняют шёлком № 3/0 по способу Ламбера.

В заключение упомянем о редкой ситуации , когда у больного очень тонкая, мягкая железа, на разрезе которой не удаётся найти отверстие панкреатического протока. На этот случай предусмотрена операция помещения конца культи поджелудочной железы на глубину 5 см в тощую кишку, фиксируемую циркулярно к телу железы. Для этого необходимо мобилизовать культю поджелудочной железы на расстоянии 5 см и наложить швы-держалки, отступя на 2,5 см от верхнего и нижнего краёв пересечённой поверхности железы. Эти швы-держалки завязывают, а затем проводят внутрь тощей кишки и выкалывают наружу на расстоянии 2,5 см от конца кишки.

Когда швы будут завязаны, поджелудочная железа окажется погружённой внутрь тощей кишки на глубину 5 см. Затем конец тощей кишки фиксируют к телу железы по окружности серией одиночных узловых швов шёлком № 3/0.

На 2-5 см дистальнее панкреатикоеюностомы выполняют гепатикоеюностомию . Этот анастомоз создают одним рядом одиночных узловых швов синтетическими рассасывающимися нитями № 4/0. Выполняют энтеростомию длиной, соответствующей размеру печёночного протока. Задний ряд швов проходит насквозь через стенки соединяемых органов: изнутри кнаружи на тощей кишке и снаружи внутрь на печёночном протоке. После проведения всего ряда нити завязывают. После этого шьют переднюю стенку анастомоза, также завязывая узлы только после наложения всего ряда нитей. Нити проходят снаружи внутрь на тощей кишке и изнутри кнаружи на печёночном протоке.

Финальный анастомоз - дуоденоеюностомия «конец в бок ». Если манжета из двенадцатиперстной кишки, оставшаяся на привратнике, не превышает 2 см, тогда сохранять правую желудочную артерию не обязательно (хотя и желательно во всех случаях). Правая желудочная артерия - обычно небольшой сосуд, отходящий от печёночной артерии, - в действительности кровоснабжающая верхнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки. В большинстве случаев правую желудочную артерию можно найти и сохранить. Дуоденоеюноанастомоз делают двухрядным: внутренний шов - непрерывный, синтетической рассасывающейся нитью № 3/0, тогда как наружную линию одиночных узловых швов делают шёлковой нитью № 3/0.

После проведения всех нитей наружного ряда швов по тыльной стороне анастомоза их завязывают, а на тощей кишке делают отверстие. Иссекают линию скобок на верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.

Внутренний шов по задней поверхности соустья - непрерывный, герметизирующий, синтетической рассасывающейся нитью № 3/0. Его продолжают по передней стенке анастомоза, используя методику Connell. Дуоденоеюноанастомозирование завершают наружным рядом одиночных узловых швов, шёлковой нитью № 3/0.

При выполнении пилоросохраняющей операции Уиппла удаляют часть верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, а также всю нисходящую и нижнюю горизонтальную её ветви вместе с проксимальным отделом тощей кишки. Вместе с ними резецируют головку, шейку и крючковидный отросток поджелудочной железы, желчный пузырь и дистальный отдел желчных путей. Как уже было сказано, реконструкцию после панкреатодуоденальной резекции можно выполнить многими способами, однако мы предпочитаем панкреатикоеюностомию «конец в бок», гепатикоеюностомию «конец в бок» и дуоденоеюностомию «конец в бок».

Многие хирурги предпочитают выполнять классическую операцию Уиппла, при которой привратник не сохраняют, а выполняют половинную резекцию желудка.

Многие хирурги-панкреатологи также считают, что избранным пациентам с опухолями, вовлекающими воротную и/или верхнюю брыжеечную вену (но в остальном пригодными для резекции), следует удалять сегменты этих венозных структур с их реконструкцией. Если опухоль поразила лишь небольшой участок воротной или верхней брыжеечной вены, последние можно частично пережать зажимом Дебейки или Сатинского, а затем иссечь тот небольшой эллипс венозной стенки, в который вросла опухоль. Если эллипс невелик, рану на стенке вены можно закрыть непрерывным обвивным швом синтетической нерассасывающейся нитью № 5/0. Если же иссечённый эллипс относительно большой, тогда зашивание раны «край в край» чревато сужением верхней брыжеечной вены. В этом случае для сохранения нужного диаметра вены можно применить венозную заплату.

У некоторых больных опухоль поражает большой участок вены, поэтому тангенциальная резекция (по касательной) становится неосуществимой. В таких случаях, как правило, необходимо удалить сегмент воротной и/или верхней брыжеечной вены. Если в поражённый сегмент входит селезёночная вена, её можно перевязать и пересечь без последствий. После иссечения сегмента верхней брыжеечной и воротной вен длиной менее 3 см можно наложить прямой анастомоз «конец в конец». Если этот сегмент длиннее 3-4 см, тогда между пересечёнными концами вены потребуется вшивание вставки, лучше всего из участка большой подкожной или ярёмной вены. Реимплантировать селезёночную вену нет необходимости.

Нет единого мнения о том, удлиняет ли срок жизни после панкреатикодуоденэктомии сопутствующая ей ретроперитонеальная лимфаденэктомия. Некоторые хирурги, оперирующие на поджелудочной железе, считают, что расширенная диссекция забрюшинной клетчатки вместе с лимфатическими узлами, окружающими чревный ствол и ворота печени, увеличивает выживаемость.

Когда мы проводим ретроперитонеальную лимфаденэктомию , мы сначала выполняем классическую операцию Уиппла с резекцией половины желудка, при которой удаляют препилорические и пилорические лимфатические узлы. После этого приступаем к диссекции забрюшинных лимфатических узлов, начиная от медиальной поверхности ворот правой почки, продвигаясь латерально в сторону левой боковой стенки аорты.

Диссекция распространяется от воротной вены сверху до места отхождения нижней брыжеечной артерии снизу. Наш опыт свидетельствует, что забрюшинные лимфатические узлы, содержащие метастазы, обычно лежат в борозде между аортой и полой веной. В ходе диссекции также удаляют ткани, окружающие на 180° верхнюю брыжеечную артерию. Кроме того, удаляют лимфатические узлы вокруг чревного ствола. Диссекцию можно продолжить латерально вдоль печёночной артерии, к воротам печени. Нет единого мнения, увеличивает ли выживаемость такая ретроперитонеальная лимфаденэктомия. Проведённое в одном крупном учреждении проспективное рандомизированное исследование показало, что радикальная лимфаденэктомия из забрюшинного пространства не влияет на выживаемость.

Видео техники и этапов операции Уиппла (панкреатикодуоденэктомии)

Посетите раздел других .