Лямблиоз диспансерное наблюдение. Лямблии. Лямблиоз. Клиническая картина и лечение Какой врач лечит лямблиоз

Лямблиоз (жиардиаз; английское название - Giardiasis) - протозойная инвазия, протекающая чаще как бессимптомное носительство, иногда с функциональными расстройствами кишечника.

Код по МКБ-10

А07.1. Жиардиаз (лямблиоз).

Лямблиоз вызывает Lamblia intestinalis (Giardia lamblia) , которая относится к подцарству Protozoa, подтипу Mastigophora, отряду Diplomonadida, семейству Hexamitidae.

Источник заражения - человек, выделяющий с фекалиями зрелые цисты лямблий. Возможность заражения человека штаммами Giardia lamblia от животных (возбудитель обнаружен у собак, кошек, кроликов и других млекопитающих) в настоящее время не имеет достаточных доказательств. Механизм заражения фекально-оральный. Основной путь передачи водный. Степень загрязнения фекалиями окружающей среды - решающий фактор в уровне пораженности населения лямблиозом. В детских учреждениях большое значение имеет контактно-бытовой путь заражения. Групповые вспышки обычно обусловлены фекальным загрязнением воды, реже пищи. Цисты лямблий обнаружены в кишечнике некоторых насекомых (мух, тараканов, мучных хрущаков), которые могут способствовать их распространению.

Лямблиоз встречается повсеместно, но наибольшую поражённость населения отмечают в странах с тропическим и субтропическим климатом. В этих странах лямблия - один из наиболее частых возбудителей диареи путешественников. Заболевание регистрируют во всех возрастных группах. Предполагают, что у взрослых в эндемичных очагах развивается определённый защитный иммунитет. В нашей стране большую часть инфицированных (70%) составляют дети дошкольного и младшего школьного возраста. Наиболее выражена весенне-летняя сезонность, наименьшее число случаев регистрируют в ноябре-декабре.

Различают лямблиоз латентный (без клинических проявлений) и манифестный. У симптомы лямблиоза отсутствуют. Инкубационный период лямблиоза длится от 7 до 28 дней. Клинически манифестные формы развиваются сравнительно редко. Острый период длится обычно несколько дней, после чего лямблиоз чаще переходит в подострую или хроническую стадию с кратковременными обострениями в виде жидкого стула и вздутия кишечника, похудания, повышенной утомляемости.

Наиболее частые симптомы лямблиоза при первичной инфекции - тошнота, анорексия, вздутие кишечника и урчание в животе. Стул учащённый, зловонный, жироподобный, пенистый; возможны рвота, схваткообразные боли в эпигастральной области. Эта форма лямблиоза в гигиенических условиях купируется в течение нескольких дней, хорошо поддаётся химиотерапии, но без специфического лечения может приобретать затяжное течение. У некоторых людей есть предрасположенность к повторному инфицированию и персистирующему лямблиозу. В этих случаях болезнь лямблиоз протекает месяцами и годами с периодическими обострениями в форме гастродуоденита, еюнита, дискинезии жёлчного пузыря. Известны клинические формы с аллергическими проявлениями в виде крапивницы с кожным зудом, приступов бронхиальной астмы с умеренной эозинофилией в крови. У детей нередки невротические симптомы лямблиоза : слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, плаксивость, головные боли. В тропических и субтропических странах у больных лямблиозом регистрируют синдром мальабсорбции.

Лямблиоз может осложниться дисбиозом кишечника.

Лабораторная диагностика лямблиоза заключается в исследовании фекалий или дуоденального содержимого. В фекалиях обычно находят цисты лямблий. При диарее или после приёма слабительного в фекалиях можно обнаружить и вегетативные формы. Для выявления трофозоитов исследуют дуоденальное содержимое. В диагностических целях исследуют также мазки-отпечатки слизистой оболочки тонкой кишки, биопсийный материал, полученный при эндоскопии. Методом ИФА выявляют антитела к антигенам лямблий.

Дифференциальная диагностика лямблиоза проводится с глистными инвазиями и другими диарейными инфекциями. Консультативной помощи, как правило, не требуется. Больных лечат амбулаторно.

Специфическое лечение лямблиоза проводят при обнаружении лямблий и наличии у больного клинических проявлений. Для этих целей используют следующие препараты.

Метронидазол. Внутрь взрослым назначают по 400 мг три раза в сутки 5 дней или по 250 мг три раза в сутки 7-10 дней: детям 1-3 лет - по 0,5 г в сутки 3 дня, 3-7 лет - по 0,6-0,8 г в сутки 3 дня, 7-10 лет - по 1-1,2 г в сутки 5 дней.
Тинидазол назначают внутрь однократно, взрослым по 2 г (при необходимости можно повторить), детям - по 50-75 мг/кг.
Орнидазол применяют внутрь по 1,5 г один раз в день (вечером) в течение 5-10 дней; детям с массой тела до 35 кг препарат назначают по 40 мг/кг в один приём.
Ниморазол назначают внутрь по 500 мг два раза в сутки в течение 6 дней.
Нифурател принимают внутрь: взрослые по 400 мг 2-3 раза в сутки в течение 7 дней, дети - по 15 мг/кг два раза в сутки 7 дней.
Албендазол. Внутрь взрослым по 400 мг два раза в день 7 дней; детям - 10 мг/(кгхсут), но не более 400 мг, в течение 7 дней. Показана высокая лямблиоцидная эффективность албендазола, который может быть средством выбора при лечении лямблиоза в сочетании с кишечными нематодозами. Специфическое лечение лямблиоза заканчивается проведением контрольного исследования фекалий.

Диспансеризация

Профилактика лямблиоза такая же, как при амёбиазе и других инфекциям с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя.

Лямблиоз имеет благоприятный прогноз.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Реферат на тему:

«Лямблиоз»

Подготовила:

студентка 5 курса МДФ

Томчук А. Н.

Преподаватель: Рыбак Н. А.

Этиология. Эпидемиология. Патогенез.

Диагностика.
Профилактика.

По данным ВОЗ, ежегодно лямблиями заражаются около 200 млн человек (страны Азии, Африки, Латинской Америки). Интенсивный показатель на 100000 населения: в России - 90,0 (среди всего населения) и 350,0 (среди детей до 14 лет); в США, штат Вермонт - 42,3, штат Нью-Йорк - 20,3 (1992-1997). Клинические проявления лямблиоза регистрируются почти у 500 млн больных в год во всём мире.

Этиология, эпидемиология, патогенез.

Этот возбудитель первым обнаружил в фекалиях человека с диареей и описал А.В. Левенгук в 1681 г. Впоследствии эти простейшие были подробно описаны в 1859 г. Д.Ф. Лямблем, который наблюдал их в фекалиях детей с диареей в Праге, впоследствии они были названы в честь этого ученого.

Возбудителем лямблиоза у человека является Lamblia intestinalis, относящаяся к типу простейших, классу жгутиковых. В англо-американской литературе лямблии называют иначе - Giardia intestinalis или Giardia lamblia.

Характерными свойствами лямблий являются эндоосмотический тип питания, а также стадийность развития и выделения и устойчивость во внешней среде. Эндоосмотический тип питания обеспечивает всасывание питательных веществ всей поверхностью тела. Стадийность развития и выделения обеспечивает высокую выживаемость лямблий как во внешней среде, так и в организме человека и животных. В организме человека и животных лямблии имеют две формы существования - вегетативную (трофозоит) и в виде спор (цист). В вегетативной форме лямблии преимущественно находятся в верхних отделах тонкой кишки. При попадании в толстую кишку вегетативные формы превращаются в цисты, которые выделяются с испражнениями во внешнюю среду.

Заражение происходит посредством цист, так как вегетативные формы быстро погибают во внешней среде. Цисты лямблий сохраняются жизнеспособными во влажном кале в зависимости от температуры от суток до 3 недель, а в чистой воде - до 5 недель. Длительно они выживают на различных пищевых продуктах, особенно на влажных. При высыхании происходит незамедлительная гибель цист. Во влажной среде наблюдается выраженная устойчивость их к действию ультрафиолетовых лучей. В кишечнике мух цисты могут выживать от 30 ч до нескольких суток, в кишечнике тараканов - до 8 суток. Отношение к большинству дезинфицирующих растворов такое же, как у цист амеб. Водные растворы лизола и нафтализола 5%-ной концентрации убивают их в фекалиях через 30 мин,

2%-ный раствор лизола - в течение 1 ч. Пищевой уксус (9%-ная уксусная кислота), даже разведенный пополам с водой, убивает цисты в течение 5-10 мин. Они устойчивы к хлору - 5%-ный водный раствор хлорамина не оказывает губительного действия на цисты лямблий. Однако при дозе активного хлора 30 мг/л через 3 ч погибает 62 % цист лямблий.

Зараженность им особенно высока у детей в возрасте от 1 до 5 лет (около 40 %), с возрастом она снижается. Лямблиоз широко регистрируется во многих городах России, также в странах Прибалтики, Украины, Молдавии, в странах Средней Азии и Закавказья. За рубежом - в США, Швеции, Англии, Средиземноморье, Франции и других странах регистрировались эпидемические вспышки лямблиоза. Лямблиоз поражает различные виды животных - собак, кошек, кроликов, морских свинок и других млекопитающих. Источниками инвазии служит человек или животное, однако человеку принадлежит ведущая роль. Зараженные человек и животные выделяют зрелые инвазионные цисты. Период выделения у человека цист начинается в среднем на 9-12-й день после заражения и может длиться многие месяцы. Прелатентный период укорачивается при заражении большими дозами возбудителя. Выделение цист происходит волнообразно, прерывисто. Периоды выделения чередуются с периодами затихания процесса, при этом продолжительность пауз между выделением цист составляет от 1 до 17 дней. При однократном заражении инвазия длится в среднем 6 месяцев. Наиболее опасен как источник инвазии больной в период стихания диареи, так как именно в это время начинают выделяться цисты. В 1 г фекалий содержится до 22 миллионов жизнеспособных цист, а в среднем - 1,8 миллиона цист. Механизм передачи инвазии - фекально-оральный, пути распространения возбудителя - контактный, пищевой, водный.

Контактно-бытовой путь. Наибольшее значение имеет в детских учреждениях. В качестве факторов передачи важную роль играют полы, ковры, игрушки, туалеты. Наиболее активным фактором передачи являются руки детей и персонала.

Водный путь. Описано большое число вспышек лямблиоза, связанных с водным путем распространения. Известны случаи заражения в бассейнах, через воду открытых водоемов и водопроводную воду. В сточной воде, в малогабаритных очистных сооружениях цисты лямблий выживают до 120 дней. В молочных продуктах цисты могут выживать до 112 дней; на продуктах - таких, как хлеб, яблоки, вареный картофель, - цисты выживают несколько часов, а при большой влажности и дольше. Насекомые (мухи, тараканы) также могут способствовать распространению цист лямблий.

Регистрируются в основном водные и пищевые вспышки лямблиоза. Установлена относительно более высокая частота лямблиоза у детей до 9 лет, которая в 2-3 раза превышает таковую у взрослых, дети начинают заражаться с 3-месячного возраста. Это объясняется более высоким для них риском заражения, отсутствием естественной иммунизации, более высоким уровнем пристеночного пищеварения. Мальчики поражаются в 2-3 раза чаще, чем девочки, а в возрасте старше 10 лет пораженность девочек уже достоверно превышает пораженность лямблиями мальчиков. К развитию лямблиоза у детей предрасполагают следующие факторы:

Снижение функции системы иммунного гомеостаза;

Наличие врожденных аномалий желчевыводящих путей;

Приобретенные заболевания желудочно-кишечного тракта со снижением ферментативной активности;

Нарушение питания (гипотрофия, дистрофия).

Выделяют профессиональные группы риска - работники детских дошкольных учреждений, работники ассенизационной и ирригационной служб. Установлено, что употребление большого количества сахарозы является фактором, предрасполагающим к развитию лямблиоза. В эпидемиологии лямблиоза существенную роль играют также предрасполагающие к заболеванию факторы - такие, как белковое голодание, гипохлоргидрия, нарушения иммунной системы, наркомания. Сезонность лямблиоза на территории центральной части РФ наиболее выражена в весенние месяцы - апрель, май, а также летом, наименьшее число случаев регистрируется в ноябре-декабре.

Вопрос о патогенезе лямблиоза крайней сложен и до сих пор окончательно не разрешен. Патогенность лямблий в течение ряда лет ставилась под сомнение, что связано с отсутствием отчетливых клинических симптомов заболевания и характерных патологоанатомических изменений пораженных органов при лямблиозе, а также с широким распространением случаев носительства лямблий. В настоящее время доказано, что лямблии не являются безвредными и в ряде случаев заражение ими приводит к развитию болезни, которую необходимо диагностировать и лечить.

Схематически их можно представить последовательно следующим образом:

В слизистой двенадцатиперстной и тощей кишки наблюдаются субатрофические и тотально-атрофические изменения. При этом происходит повреждение щеточной каймы эпителия слизистой кишечника, что приводит к развитию синдрома мальабсорбции.

С нарушением процессов всасывания дисахаридов, витаминов, жиров снижается выработка ферментов кишечных секретов: энтерокиназы, щелочной фосфатазы, дисахаридазы, лактазы и др., что ведет к развитию вторичной ферментопатии и нарушению процессов пищеварения.

Нарушается связывание желчных кислот, появляются их токсические метаболиты, что служит одним из механизмов кожного зуда, а также моторных расстройств желудочнокишечного тракта, особенно желчевыводящих путей.

Снижение выработки IgА, истощение системы иммунной защиты слизистых, что ведет к хронизации процессов в желудочно-кишечном тракте.

В результате длительной персистенции лямблий в организме, накопления продуктов дисметаболизма, в том числе за счет субстанций распада жизнедеятельности простейших, особенно при сниженной иммунной защите, способной ограничить их размножение, формируется синдром хронической эндогенной интоксикации, приводящий к повреждению практически всех органов и систем организма.

Лямблии размножаются в кишечнике человека в огромных количествах, что не может быть безразличным для организма. В течение своей жизни они многократно прикрепляются и открепляются от стенки кишечника, что вызывает механическое раздражение, а также воздействует на нервные окончания стенки кишки и может привести к патологическим реакциям со стороны органов пищеварения. Происходят усиление метаболических процессов и частая смена эпителия с заменой зрелых и функционально полноценных клеток молодыми, функционально незрелыми. Это приводит к нарушению всасывания пищевых веществ, в первую очередь жиров и жирорастворимых витаминов, а также углеводов и белков. Наиболее тяжелым патологическим синдромом является нарушение процессов всасывания вследствие токсического действия лямблий на гликокаликс тонкой кишки, усиленного бактериальной колонизацией, общей недостаточностью белков (что часто встречается у жителей тропиков). В 50 % случаев лямблиоз приводит к нарушению всасывания Д-ксилозы и цианкобаламина. Нарушается также синтез некоторых ферментов - инвертазы, лактазы, которые играют существенную роль в окончательном гидролизе углеводов до моносахаридов. Лямблиозу часто сопутствует дисбактериоз кишечника, особенно возрастает численность аэробной микрофлоры.

Этиология Возбудителя лямблиоза впервые обнаружил в кишечном содержимом детей, страдающих диареей, профессор Харьковского университета Д. Ф. Лямбль в 1859 г. В 1888 г. французский ученый Бланхард предложил назвать этих простейших в честьпервооткрывателя Lamblia intestinalis (Lamble, 1859) . В иностранной литературе в качестве синонима используется также название Giardia lamblia (G. Intestinalis, G.duodenalis), а название заболевания – жиардиаз.

Вегетативная форма Lamblia intestinalis крупная, подвижная клетка длиной в среднем 12 – 15 мкм и шириной 8-10 мкм имеет билатеральную симметрию и грушевидную форму с заостренным (суженным) хвостовым концом. Спереди в расширенной части трофозоита тело слегка уплощенно и несколько вдавлено в зоне присасывательного диска, так что в боковой проекции лямблия имеет вид ковша. За счет 4 пар жгутов трофозоит активно подвижен и в зависимости от поступателього или вращательного движения вокруг продольной оси можно наблюдать грушевидную или ковшеобразную форму лямблий.

В окрашенных препаратах на светлом фоне присасывательного диска отчетливо видны два симметрично расположенных овальных ядра с крупными, окруженными светлой зоной эндосомами. Ядра смещены к вентральной поверхности клетки, а между ними залегают кинетосомы всех 8 жгутов трофозоита, собранные в 2 симметричных группы. Передние, боковые, центральные и хвостовые (задние) жгуты имеют протяженные внутрицитоплазматические участки – аксонемы. Эти структуры, также как и поверхность присасывательного диска, образованы трубчатыми фибриллами (микротрубочками), из которых построены и медиальные тела лямблии, лежащие позади диска почти перпендикулярно продольной оси тела лямблии. То есть система трубчатых микрофибрилл трофозоита обеспечивает постоянство своеобразной формы тела лямблий.

Цисты лямблий имеют овальную форму. Передний конец цисты более узкий по сравнению с задним. Близ него располагаются ядра: два в незрелых цистах и четыре – в зрелых. В ядрах находятся крупные круглые кариосомы, окруженные светлой неокрашенной зоной. В цитоплазме заметны также тонкие нити аксонем, остатки жгутиков и парабазальные тела. Оболочка цисты часто отстает от цитоплазмы и между ними образуется серповидная щель. Длина их 12-14 мкм, ширина 6-10 мкм (рис. 70). Раствором Люголя они окрашиваются в коричневый или желтый цвет (рис. 71). Дегенеративные формы лямблий несколько мельче по размерам, окрашиваются в серо-голубой цвет (“голубые цисты”), их внутренняя структура плохо различима (рис. 8 ).

Биология. Лямблии – типичные эукариоты с анаэробным метаболизмом в результате утраты митохондрий в процессе эволюции и с зависимостью от присвоения экзогенных нуклеотидов. Своеобразие биологии этих простейших заключается в том, что они способны существовать только в тесном контакте с поверхностью щеточной каймы тонкого кишечника. Наиболее сложно организованная вентральная поверхность трофозоита приспособлена как для прикрепления к субстрату за счет заостренного и отогнутого выступа гребня краевой микрофибриллы присасывательного диска, так и для отсасывания жидкости из под его купола с помощью специально организованного аппарата центральных жгутов. Аксонемы этих жгутов преобразуются в свободные жгуты у заднего края диска и выходят в общий резервуар, состоящий из воронкообразного углубления в хвостовой части тела лямблии. К боковым стенкам этого резервуара прилегают аксонемы боковых, а к верхней стенке – хвостовых жгутов, что, очевидно придает резервуару определенную «жесткость».

Особенности строения аппарата центральных жгутов связаны с функционированием его как насоса, откачивающего жидкость из-под купола присасывательного диска и доставляющего ее на дорсальную поверхность трофозоита через специальные отверстия хвостовой части тела. Поэтому на дорзальной поверхности лямблий обнаруживаются многочисленные вакуолеподобные образования - пиноцитарные (пищеварительные) вакуоли.

Жизнедеятельность лямблий в кишечнике зависит от мембранного пищеварения. Как узкоспециализированные организмы, лямблии реагируют на уровень биохимических процессов, протекающих на поверхности микроворсинок, что объясняет зависимость интенсивности выявления инфекции от возраста хозяина и особенность распределения лямблий по ходу кишечника. Отмечено преобладание лямблий в верхней части тонкого кишечника по всей длине ворсинок, особенно у их основания. В средней части кишки, где уровень мембранного пищеварения ниже, лямблии вынуждены занимать только наиболее активные апикальные участки ворсинок.

Способность лямблий реагировать на уровень мембранного пищеварения представляется весьма важным фактом с практической точки зрения. Так частота лямблийной инфекции может существенно меняться при патологических состояниях кишечного тракта, способствующих снижению (например, целиакия) или наоборот компенсаторному усилению биохимических процессов, происходящих на мембранах щеточной каймы. В этой связи должны быть правильно оценены клинические данные о сочетании лямблиозной инфекции с дисфункциями поджелудочной железы, желудка и желчного пузыря.

Существенные различия изолятов группы L. intestinalis найдены не на основе морфологических критериев, а при изучении образцов изоэнзимов, ДНК, хромосом, поверхностных антигенов, способности к аксенизации, вирулентности и лекарственной чувствительности. Изучение кариотипов 54 изолятов L. intestinalis, выделенных от человека, кошки, медведя, морской свинки, показало высокую корреляцию этого признака с источником по географическому происхождению, а не с видом хозяина. Существенные различия в уровне ДНК (различный набор генов поверхностных антигенов) предполагают существование у человека более чем одного вида или подвида внутри группы L. intestinalis.

К настоящему времени выделены штаммы и изоляты лямблий, различающиеся по вирулентности, в основе которой лежит разная устойчивость к трипсину и хемотрипсину. Эти свойства коррелируют с экспрессией разных вариантов поверхностных антигенов. Антигенные вариации, вероятнее всего, позволяют лямблиям колонизировать слизистую кишечника и существовать внутри различных секретов кишечника, способствуя хронизации течения лямблиоза и/или инфицированию различных видов хозяев. Так вариабельность поверхностного белка лямблий, богатого цистеином (CRP170) обеспечивает устойчивость лямблий к протеазам кишечника, а IgA1 протеазная активность трофозоитов, обуславливая разрушение IgA хозяина, способствует их выживанию в кишечнике. Изучение последовательности и идентификации различных групп и семейств генов, продуцирующих различные белки, связаны с расшифровкой генома L. intestinalis и более глубоким проникновением в их жизненный цикл с пониманием развивающихся изменений.

Патогенез и иммунный ответ. Высказывается точка зрения о непосредственном разрушении лямблиями щеточной каймы и слизистой, что вызывает иммунный ответ и соответствующие изменения функции кишечника. Однако сообщения о возможной неглубокой, поверхностной инвазии не являются общепринятыми.

Кроме того есть данные о том, что L. intestinalis может индуцировать апоптоз эпителиальных клеток в тонком кишечнике, что является штаммоспецифичным свойством. Показано, что лямблии нарушают прочность зоны абсорбции и увеличивают проницаемость эпителиального монослоя. Обработка эпителиальных клеток ингибитором каспазы-3 (один из ключевых ферментов регуляции апоптоза) снимает этот эффект.

Клиника. Клинические проявления лямблиоза характеризуются полиморфизмом симптоматики, которая во многом определяется индивидуальными особенностями организма инвазированного и, в первую очередь, состоянием его иммунной системы. Клинически выраженные случаи встречаются гораздо реже, чем бессимптомные или стертые.

Интенсивность проявления клинических симптомов связана также с колебаниями вирулентности лямблий. Манифестации заболевания могут способствовать иммунодефициты, первичная гипогаммаглобулинемия у детей, авитаминозы, функциональная недостаточность органов пищеварения (понижение желудочной секреции, недостаточная ферментативная активность и др.), перенесение других инфекций (особенно шигеллезов и сальмонеллезов), нерациональное применение антибиотиков, вызывающее изменение микрофлоры кишечника.

Длительность инкубационного периода при манифестных формах составляет от 7 до 28 дней (в среднем – 2 недели).

Клинически выраженная инфекция чаще всего проявляется симптомами поражения желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто больных беспокоит тошнота, отрыжка при приеме пищи, изжога, снижение аппетита, схваткообразные боли в животе, повышенное газообразование и урчание в кишечнике. Иногда отмечается субфебрильная лихорадка. У большинства больных язык обложен, отмечается болезненность при пальпации в эпигастральной области. Выражены явления энтерита и стеатореи. Стул учащенный (2-4 раза в сутки), водянистый, пенистый, зловонный, без примеси крови.

В острой стадии лямблиоз хорошо поддается этиотропной терапии. При соблюдении санитарно-гигиенических норм и правил, предотвращающих суперинвазию, все проявления болезни в иммунокомпетентном организме исчезают в течение 1-4 недель.

Если лечение не проводится, болезнь на фоне иммунодефицита может перейти в хроническую форму и продолжается в течение многих месяцев или лет с периодическими обострениями, во время которых отмечаются недомогание, головные боли, снижение трудоспособности, диспепсические расстройства, симптомы гастродуоденита. Длительный лямблиозный процесс может приводить к нарушению питания и снижению массы тела.

Некоторые авторы помимо кишечной формы лямблиоза выделяют также билиарно-панкреатическую, при которой ведущими являются симптомы дискинезии желчевыводящих путей и панкреатита. Эта точка зрения не получила подтверждения. Полагают, что в таких случаях лямблии являются только сопутствующей инфекцией, не определяющей патологию биллиарной системы.

Осложнения . Лямблиоз за счет сенсибилизации организма может провоцировать аллергические проявления - кожный зуд и бронхиальную астму.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Полиморфизм клинических проявлений и частое присоединение лямблий к другим кишечным инфекциями существенно затрудняют клиническую диагностику.

Вегетативные формы лямблий можно обнаружить только в жидком кале при поносах или после назначения слабительного. В некоторых случаях для обнаружения трофозоитов исследуют дуоденальное содержимое.

В нативных препаратах, изготовленных из жидкого субстрата, лямблии хорошо заметны по характеру их движений. Благодаря уплощенной форме тела и вращению лямблий, характер их движений напоминает движения падающего листа.

Для обнаружения цист исследуют мазки, приготовленные из кашицеобразного оформленного кала, которые окрашивают раствором Люголя.

При хронических формах лямблиоза цисты выделяются периодически, поэтому для подтверждения диагноза рекомендуется проводить исследования испражнений 5-6 раз на протяжении 2–4 нед. При дифференциальной диагностике необходимо отличать лямблий от других жгутиконосцев и инфузорий кишечника (рис. 72).

Наличие лямблиоза, особенно у детей, можно предположить при появлении диареи, протекающей без выраженных проявлений общей интоксикации и отсутствии в стуле слизи и крови.

Лечение. Метронидазол назначается взрослым перорально по 0,25 г 3 раза в сутки в течение 5-10 дней. Противопоказанием к приему препарата служит беременность. Применяется также тинидазол - внутрь однократно 2 г взрослым и 50-75 мг/кг детям. Противопоказания: болезни крови, расстройства центральной нервной системы, беременность. Побочные реакции: преходящая лейкопения, головокружение, локомоторная атаксия, аллергические реакции.

В последние годы отмечается резистентность некоторых штаммов лямблий к метронидазолу и тинидазолу . В этих случаях рекомендуется использовать макмирор по 400 мг 2 - 3 раза в день на протяжении 7 суток. Детям макмирор назначается из расчета 15 мг/кг 2 раза в сутки недельным курсом.

Прогноз благоприятный.

Диспансерное наблюдение . Рецидивы могут возникать спустя 7 недель после окончания лечения. Поэтому необходимо наблюдение за реконвалесцентами в течение не менее 3 месяцев с ежемесячными исследованиями кала.

Эпидемиология. Основным источником инвазии является человек. Предполагаемая роль некоторых животных (бобры и другие) окончательно не установлена. Заражающая доза составляет 10-100 цист, являющихся инвазионной стадией при лямблиозе. Период выделения цист у инвазированного человека начинается в среднем на 9-12 день после заражения. Выделение цист происходит волнообразно, прерывисто. Больной лямблиозом наиболее опасен как источник инвазии в период стихания диареи, так как именно в это время начинается выделяться пропагативная стадия возбудителя – цисты. Цисты весьма устойчивы в факторам окружающей среды, особенно в условиях умеренного климата. Вегетативные стадии – трофозоиты, быстро погибают в окружающей среде и практически не имеют значения в распространении лямблиоза.

Механизм передачи лямблиоза – фекально-оральный. Пути распространения – водный, контактный и пищевой. Водный путь имеет – основной в распространении лямблиоза. Цисты лямблий сохраняются в воде до 3 месяцев, особенно при температуре не выше +4-20°С. Особое значение для распространения лямблиоза имеет высокая устойчивость цист лямблий к хлору. Обычное хлорирование воды не действует на них губительно. Поэтому водопроводная вода, отвечающая по санитарным показателям требованиям нормативных документов в отношении микробного загрязнения, может служить фактором передачи лямблий. Крупные «водные вспышки» лямблиоза зарегистрированы в США и других странах.

Максимальное число водных вспышек лямблиоза регистрируется в конце зимы - начале весны, что связано с таянием снегов и механическим загрязнением воды открытых водоемов. В это время года на станциях водообработки не в полной мере удается удалить цисты лямблий путем механического осаждения, в то же время этот компонент очистки является основным в элиминации цист лямблий из воды. В большинстве случаев заражение происходит через воду открытых поверхностных водоемов или воду, не подвергавшуюся качественной механической очистке.

Контактно-бытовой путь наиболее характерен для детских дошкольных учреждений. В качестве факторов передачи основную роль руки загрязненные руки детей и (в меньшей степени) персонала, полы, ковры, игрушки, поверхности мебели и предметов в туалетах.

Пищевой путь – наименее значим, так как цисты лямблий не размножаются вне организма человека. Немногочисленные известные вспышки лямблиоза пищевого характера связаны с массивным загрязнением цистами лямблий продукта, который в дальнейшем не подвергался термической обработке (салаты, пудинги и пр.). Источником инвазии при таких вспышках, как правило, является инвазированный человек, готовивший пищу.

Наиболее часто заражаюся лямблиозом дети в возрасте до 9 лет из-за отсутствия естественного иммунитета в отношении лямблий и высокого уровня пристеночного пищеварения, способствующего размножению лямблий в кишечнике. Мальчики заражаются в 2-3 раза чаще, чем девочки. Профессиональными группами риска являются работники детских учреждений, ассенизационной и ирригационной служб, умственно отсталые и психически больные люди (вследствие низкого уровня навыков личной гигиены), лица, находящиеся в стрессовой ситуации (военнослужащие, особенно солдаты). Факторами, предрасполагающими к заражению лямблиозом является белковое голодание, преимущественно углеводная диета, потребление большого количества сахарозы, низкая кислотность желудочного сока, нарушения иммунного статуса, наркомания.

Наиболее широкое распространение лямблий отмечается в странах с жарким климатом. По-видимому, этому способствует углеводная диета, характерная для населения многих развивающихся стран тропических и субтропических зон. При такой диете усиливаются бродильные процессы в кишечнике, способствующие развитию дрожжевых грибков и лямблий. Клинические проявления лямблиоза у местных жителей тропиков встречаются значительно реже, чем у приезжих. Лямблии в этих странах служат одним из основных возбудителей «диареи путешественников».

Во всех регионах существенное влияние на уровень инвазированности оказывают неблагоприятные санитарно-гигиенические условия, социальные факторы и особенности питания.

В 2001-2004 гг. в Российской Федерации уровень заболеваемости населения лямблиозом составлял около 80-85 на 100 тыс. населения, при этом наиболее высокие показатели (более 300 на 100 тыс.) отмечаются среди детей.

Профилактика и меры борьбы. При организации профилактических мероприятий учитывают следующие факторы:

· возможность развития водных вспышек,

· высокую пораженность детей дошкольного возраста и возможность возникновения вспышек в детских учреждениях,

· трудности в элиминации цист лямблий с объектов окружающей среды,

· возможную роль животных в распространении лямблиоза.

Целью мероприятий по профилактике энтеробиоза является снижение уровня заболеваемости и предупреждение развитие вспышек лямблиоза. Указанные мероприятия включают:

· обеспечение населения доброкачественной питьевой водой; (Если качество питьевой воды не контролируется на содержание простейших, ее рекомендуется обеззараживать кипячением);

· соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в детских учреждениях;

· при возникновении вспышек острых кишечных заболеваний обследование больных на лямблиоз;

· своевременное оказание помощи заболевшим;

· повышение уровня личной гигиены;

· санитарное просвещение.

Особое значение имеет поддержание строго санитарно-гигиенического режима на объектах питания и водоснабжения, а также в детских учреждениях. Все поступающие на работу на эти предприятия и в эти учреждения обследуются на кишечные простейшие. Такому же обследованию подвергаются дети при оформлении в детские сады и интернаты. Выявленные носители санируются. Профилактические мероприятия в детских коллективах целесообразно сочетать с мерами профилактики энтеробиоза. На зараженность кишечными простейшими обследуются также все больные острыми кишечными инфекциями. Инвазированные лямблиями подвергаются лечению.

Санитарно-эпидемический надзор за лямблиозом проводится по тем же направлениям, что и при кишечных инфекциях.

Дата добавления: 2014-10-03 | Просмотры: 1683 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | | | | | | | | | |

Лямблиоз (жиардиаз; английское название - Giardiasis) - протозойная инвазия, протекающая чаще как бессимптомное носительство, иногда с функциональными расстройствами кишечника.

Код по МКБ-10

А07.1. Жиардиаз (лямблиоз).

Код по МКБ-10

A07.1 Жиардиаз (лямблиоз)

Эпидемиология лямблиоза

Лямблиоз встречается повсеместно, но наибольшую поражённость населения отмечают в странах с тропическим и субтропическим климатом. В этих странах лямблия - один из наиболее частых возбудителей диареи путешественников. Заболевание регистрируют во всех возрастных группах. Инфекционисты предполагают, что у взрослых в эндемичных очагах развивается определённый защитный иммунитет. В нашей стране большую часть инфицированных (70%) составляют дети дошкольного и младшего школьного возраста. Наиболее выражена весенне-летняя сезонность, наименьшее число случаев регистрируют в ноябре-декабре.

Что вызывает лямблиоз?

Лямблиоз вызывает Lamblia intestinalis (Giardia lamblia) , которая относится к подцарству Protozoa, подтипу Mastigophora, отряду Diplomonadida, семейству Hexamitidae.

Симптомы лямблиоза

Различают лямблиоз латентный (без клинических проявлений) и манифестный. У подавляющего большинства инфицированных симптомы лямблиоза отсутствуют. Инкубационный период лямблиоза длится от 7 до 28 дней. Клинически манифестные формы развиваются сравнительно редко. Острый период длится обычно несколько дней, после чего лямблиоз чаще переходит в подострую или хроническую стадию с кратковременными обострениями в виде жидкого стула и вздутия кишечника, похудания, повышенной утомляемости.

Наиболее частые симптомы лямблиоза при первичной инфекции - тошнота, анорексия, вздутие кишечника и урчание в животе. Стул учащённый, зловонный, жироподобный, пенистый; возможны рвота, схваткообразные боли в эпигастральной области. Эта форма лямблиоза в гигиенических условиях купируется в течение нескольких дней, хорошо поддаётся химиотерапии, но без специфического лечения может приобретать затяжное течение. У некоторых людей есть предрасположенность к повторному инфицированию и персистирующему лямблиозу. В этих случаях болезнь лямблиоз протекает месяцами и годами с периодическими обострениями в форме гастродуоденита, еюнита, дискинезии жёлчного пузыря. Известны клинические формы с аллергическими проявлениями в виде крапивницы с кожным зудом, приступов бронхиальной астмы с умеренной эозинофилией в крови. У детей нередки невротические симптомы лямблиоза: слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, плаксивость, головные боли. В тропических и субтропических странах у больных лямблиозом регистрируют синдром мальабсорбции.

Лямблиоз может осложниться дисбиозом кишечника.

Диагностика лямблиоза

Лабораторная диагностика лямблиоза заключается в исследовании фекалий или дуоденального содержимого. В фекалиях обычно находят цисты лямблий. При диарее или после приёма слабительного в фекалиях можно обнаружить и вегетативные формы. Для выявления трофозоитов исследуют дуоденальное содержимое. В диагностических целях исследуют также мазки-отпечатки слизистой оболочки тонкой кишки, биопсийный материал, полученный при эндоскопии. Методом ИФА выявляют антитела к антигенам лямблий .

Лямблиоз — болезнь, возникающая в результате инфицирования простейшими.
Эпидемиология. По данным ВОЗ около 20-25% детей инвазированны лямблиями, что в 3 раза выше, чем у взрослых. Инфицированность лямблиями в детских коллективах может достигать 50-80%. Основным источником заражения является человек, дополнительным — кошки, собаки, крысы, поедающие фекалии человека.

Клиническая классификация.

Всемирная организация здравоохранения характеризует лямблиоз следующим образом:

1. Каждый случай инвазии лямблиями (бессимптомное или с клиническими проявлениями), метод диагностики — исследование фекалий и дуоденального содержимого;

2. Лямблиоз с клиническими проявлениями — , боль или дискомфорт в животе, которые проходят после специфического лечения; метод диагностики — исследование фекалий и дуоденального содержимого, а также клиническое обследование до и после лечения.

В педиатрической практике различают лямблиозный дуоденит, лямблиозный энтерит, смешанную форма лямблиоза (сочетание дуоденита и энтерита) и бессимптомное лямблионосительство, при котором клинические проявления отсутствуют. Что касается лямблиозного холецистита, то этот диагноз вполне справедливо ушел в прошлое. Жизнедеятельность лямблий в желчи невозможна, они не могут обусловить развитие воспалительного процесса билиарной системы. Однако рефлекторное и токсико-аллергическое влияния лямблий способствуют возникновению дискинезий желчного пузыря и сфинктерного аппарата с последующим возможным развитием воспалительного процесса.

Этиология. Вегетативные формы лямблий — трофозоиды — с помощью присосочного диска удерживаются на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, где питаются углеводами, молочными продуктами, витаминами группы В и размножаются путем деления. В толстой кишке лямблии превращаются в цистные формы (то есть покрываются оболочкой) и выделяются с калом. Трофозоиды сохраняются во внешней среде в течение 30-60 минут, цисты — от 9 до 123 дней (в зависимости от температуры и влажности).

Губительно для цист влияние высокой или низкой (20-25 градусов) температуры, прямых солнечных лучей в летнее время, УФО с расстояния 1 м. в течение 20-30 минут.
Дезсредства действуют только в концентрациях, превышающих обычно используемых в 5-10 раз. Во дворах и дошкольных учреждениях часто источником инфицирования являются песочницы, загрязненные кошками и собаками. В верхних отделах тонкой кишки человека цисты превращаются в вегетативные формы, которые уже через несколько дней способны размножаться делением.

Патогенез . На организм человека лямблии оказывают разностороннее и по большей части неблагоприятное воздействие. Движения лямблий приводят к нарушению целостности слизистой оболочки кишки, в сочетании с токсико-аллергическим эффектом, обусловливает возникновение воспалительного процесса duodenum ( или ниже расположенных отделов кишечника (энтерит). Раздражая слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, лямблии влияют на моторику желчного пузыря и желчевыводящих путей, способствуя развитию дискнезии.

К аналогичным нарушениям приводит угнетения лямблиями выработки холецистокинина и секретина. Лямблии отрицательно влияют на нормальную микрофлору кишечника, способствуя развитию дисбактериоза, в том числе кандидозного, потому что грибы рода Candida выделяют витамины группы В, которые необходимы для жизнедеятельности лямблий.

Токсико-аллергическое и рефлекторное действие лямблий сказывается на составе периферической крови (эозинофилия, лейкоцитоз), состоянии нервной (вегето-сосудистая дистония) и сердечно-сосудистой (функциональные кардиопатии) систем.

Однако в наибольшей степени лямблии влияют на пищеварительную систему.

Клиническая картина. Лямблиозный дуоденит и энтерит не имеют специфических, патогномоничных симптомов, однако на фоне дуоденита или энтерита у больных лямблиозом отмечается повышенная саливация, скрежет зубов ночью, часто — ночной энурез (особенно при сочетании с энтеробиозом), эозинофилия, лейкоцитоз, лимфоцитоз, немного ускоренная СОЭ, нерезко выраженная анемия.

Для дуоденита более характерен болевой синдром, характеризующийся интенсивной, приступоподобной болью в верхнем отделе живота, тошнотой, отрыжкой; при пальпации живота определяется болезненность в пилородуоденальной зоне. Расстройства стула выражены умеренно и не у всех больных, исключая смешанную форму заболевания, при которой диарея имеет место всегда. Значительно выраженные проявления интоксикации: головная боль, утомляемость, раздражительность, плаксивость, быстрая смена настроения.

Ведущим симптомом лямблиозного энтерита является диарея. Характерны частые, вонючие испражнения, иногда бесцветные, сопровождающиеся вздутием живота, тошнотой, усиливающиеся после приема пищи, болью в животе, чаще возле пупка. Выражены явления интоксикации, иногда развивается . В ряде случаев заболевание может приобрести хроническое течение с периодами обострения и ремиссии.

Внекишечные проявления лямблиоза связанные с аллергизацией организма, появлением кожных высыпаний и астматических проявлений.

Характер течения лямблиоза — острый, хронический — в значительной степени обусловлен своевременной диагностикой и адекватным лечением.

Диагноз лямблиоза основывается на результатах исследования кала и содержимого двенадцатиперстной кишки.

Исследование плотного кала можно проводить в течение суток с момента забора материала, так как цисты лямблий сохраняются в кале до 10 дней и более. Жидкий стул стоит доставить в лабораторию не позднее, чем через 15-20 минут после дефекации, так как вегетативные формы погибают через 30-60 минут. Необходимо произвести не менее трех исследований кала с интервалом в 2-3 дня, причем выборочно на цисты лямблий. При наличии очень плотного кала накануне вечером ребенку назначается слабительное (половина суточной дозы, например, сульфат магния из расчета 0,5 г на год жизни ребенка) и утром собирается кал для исследования.

Дуоденальное содержимое стоит микроскопировать в теплом виде и лучше не в обычном мазке, а используя метод формалин-эфирного осаждения, который более информативен.

Для серологической диагностики лямблиоза используется метод ИФА иммунофлюоресценции. Специфические антитела обнаруживаются в крови через 2-4 недели после заражения.

Используются также иммунологические методы исследования кала тест-системами, которые обнаруживают антигены лямблий с помощью специфических антител с высокой степенью чувствительности и специфичности.

Специфическое лечение лямблиоза начинают при обнаружении возбудителя и наличии клинических проявлений заболевания. Назначение лечения при положительной иммунологической реакции без исследования фекалий или обнаружении возбудителя в дуоденальном содержимом нельзя считать оправданным, так как односторонняя интерпретация результатов иммунологии приводит к гипердиагностике случаев лямблиоза и необоснованного назначения специфического лечения.

Препаратом выбора при лямблиозе является мератин (орнидазол). Он эффективен не только при кишечном лямблиозе, но и при лямблиозном дуодените, ассоциированном с Helicobacter pylori. При острых формах лямблиоза назначают курс Мератина 1 раз в сутки в течение 1-3 суток. Детям с массой тела до 35 кг мератин назначают в дозе 40 мг / кг массы в сутки при массе тела более 35 кг — по 1500 мг в сутки.

При хронических и осложненных формах лямблиоза мератин назначают детям с массой тела до 35 кг по 25-30 мг / кг массы в сутки в 2 приема, с массой тела более 35 мг-в дозе 1000 мг в 2 приема в течение 5 суток. В первый день назначают половинную дозу препарата. Через 7-10 суток курс лечения мератином желательно повторить. Эффективность лечения мератином составляет 98-99%. При тяжелом рецидивирующем течении лямблиоза возможно парентеральное введение Мератина (орнидазол).

Некоторые авторы для лечения ляблиоза предпочитают макмирор (нифурател) — образование 5-нитрофурана. Препарат быстро всасывается, достигая максимальной концентрации в плазме крови на протяжении 2 часов, выводится из организма главным образом почками. Механизм действия Нифуратела заключается в блокировании ряда ферментов и ингибирование синтеза белка в рибосомах. Биодоступность и эффективность препарата превышают 95%, терапевтическая концентрация поддерживается в течение 8-10 часов. Выпускается в таблетках по 200 мг. Для лечения лямблиоза назначается детям с расчета 15 мг / кг массы тела 2 раза в сутки в течение 5-7 дней.

Возможно назначение повторного курса лечения в том же дозировке через 2-3 недели, что обеспечивает практически 100% эффективность.

Другие препараты, применяемые при лямблиозе, обладают меньшей эффективностью, однако это не исключает их применения в некоторых случаях.

Метронидазол — выборочно токсичен для анаэробов, ингибируя ДНК. Максимальная концентрация в крови наступает через 3 часа, период выведения из плазмы — 8-10 часов. Выводится почками, а также с желчью и калом. Выпускается в таблетках по 250 и 500 мг и ампулах по 100 мл 0,5% раствора. Суточная доза для детей составляет 5 мг на кг / массы тела 2 раза в день в течение 5 дней (максимальная суточная доза для детей до 10 лет — 500 мг). Курс лечения 5 дней.

Тинидазол (фазижин) — структурно похожий к метронидазолу, но обычно лучше переносится. Выпускается в таблетках по 150 и 500 мг и раствора для перфузи во флаконах по 100 мл. Детям до 5 лет не назначается.

Старшим детям обычно применяют однодневную схему лечения 50 мг / кг массы тела 1 раз в сутки.

Фуразолидон назначают в дозе из расчета 10 мг на кг массы тела в 3-4 приема через 1час после еды в течение 7-10 дней. Эффективность 45-60%.

Аминохинол назначается при отсутствии эффекта от лечения другими препаратами. Проводится 2 пятидневных циклов с перерывом в 5 дней. Препарат принимается внутрь через 20-30 минут после приема пищи. Суточная доза для детей младше 1 года — 0,025; 1-2 лет — 0,05 г; 3-4 лет -0,075г; 5-6 лет-0,1; 7-8 лет — 0,15 г; 9-12 лет — 0,2; 13-16 лет -0,25-0,3 г в 3 приема (иногда в 2 приема).

2 цикла лечения различными препаратами;
На фоне основного лечения назначается левамизол (Декарис) из расчета 2,5 мг на кг массы тела больного 1 раз в неделю в течение месяца; прием препарата после ужина, перед сном;
На фоне основного лечения однократное назначение Вормила;
В течение 5 дней — нистатин или леворин на фоне основной терапии.

Поддерживающая специфическая терапия проводится фитосборами:

1.Трава зверобоя, цветки бессмертника, корзинки пижмы — наравне. Вечером 1 столовую ложку сбора заливают двумя стаканами кипятка, настаивают. Пьют половину полученного настоя утром, вторую часть — во второй половине дня в течение 2 недель.

2. 6-7 зубков чеснока измельчают, помещают в термос и заливают стаканом кипящего молока. Смесь выдерживают 1-1,5 часа, процеживают. Полученную дозу пьют в течение двух недель.

3. 2 чайные ложки измельченных листьев июньской березы (то есть средней зрелости) заливают стаканом кипятка, настаивают 30 минут. Пьют по 50 мл 3 раза в день за 30 минут до еды.

При носительстве лямблий показано гигиенический и диетический режим, фитопрепараты в течение двух недель, тюбажи с сульфатом магния 1 раз в неделю. Специфическое лечение проводится при выявлении соответствующих изменений периферической крови при отсутствии жалоб, сочетании лямблиоза с хронической патологией органов пищеварительной системы, выявлении цист лямблий у лиц, связанных с пищевыми продуктами, выявлении лямблий у детей раннего возраста.

Контроль эффективности лечения проводится через 3 недели. 3 анализа кала или одно дуоденальное зондирование (в зависимости от того, в которой среде обнаружены лямблии). При выраженной клинике — обязательное лечение по поводу дуоденита или энтерита.

Прогноз. При своевременной сбалансированной терапии — благоприятный.

Диспансерное наблюдение. Дети, перенесшие лямблиозный дуоденит или энтерит должны наблюдаться в соответствующих группах на протяжении 3-х лет после последнего курса лечения.

Литература: Педиатрия, В.В. Бережной, Киев 2013 год.